Bölüm 6: Şiddetli Fiziksel Engeli Olan Bireylerin Bakım ve Rehabilitasyonu

Giriş

2010 dünya nüfusu tahminlerine göre dünyada bir milyardan fazla insanın yaşadığı ve bu insanların yaklaşık %15’inin bir tür engellilik ile yaşadığı tahmin edilmektedir.Artan engelli nüfusu, var olan sorunlar veya bu sorunlara ek olarak gelişen problemlerden dolayı engelli bireylerin bakım, rehabilitasyonu ve engelli hakları konusunda yeni düzenleme ve çalışmaları da gerektirmektedir ve dünya ülkelerinde (özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde) bu haklara yönelik çalışmalar hız kazanmış durumdadır. Engellilerde rehabilitasyon hizmetlerine ulaşım ve rehabilitasyon uygulamaları, Birleşmiş Milletler Sözleşmesinde “yüksek kalitede rehabilitasyona erişim hakkı” şeklinde tanımlanmıştır. Yani engelli bireyler, engel türü ne olursa olsun yüksek kalitede rehabilitasyona ulaşım hakkına sahiptir. Bu anlamda, dünya ülkelerinde engelli bireylerin rehabilitasyon programlarına erişim, ulaşım, kullanımı konusunda kapsamlı çalışmalar yapılmaktadır. Engelli birey ve bakım verenlerinin günlük yaşamda karşılaşılacak güçlükler ve gelişebilecek ikincil sorunlar hakkında bilgilendirilmesi ve eğitilmesi, engellilikten kaynaklanan sorunların aşılabilmesi ve toplumsal katılımın arttırılabilmesi konusunda oldukça yardımcı olacaktır. Rehabilitasyon ekibi, bireyi detaylı bir şekilde değerlendirir ve tespit ettiği sorunlar doğrultusunda bir tedavi hedefi belirleyerek rehabilitasyon uygulamalarını gerçekleştirir.

Fiziksel Engelli Bireylerde Yaşanan Sorunlar

Fiziksel fonksiyon bozuklukları (fiziksel engel),vücut yapı ve fonksiyonlarında meydana gelenbozukluklarla karakterizedir. Yani, bireyin fizikselyapısında meydana gelen problemlerdir. Fizikselfonksiyon bozukluğu, sıklıkla, bireyin bir veyabirkaç uzvunun tamamen kaybı veya fonksiyongörmemesiyle karakterizedir. Fiziksel engel, beyinyaralanmaları, omurilik yaralanmaları, ekstremiteveya organ kayıpları gibi nedenlerle oluşabilmektedir.Kişi, meydana gelen sorunlar nedeniyle işyaşantısına etkili katılım yapamaz, toplumsal katılımlarıistediği gibi gerçekleştiremez, dış görünüşüile ilgili sorunlar ve kişilik problemleri yaşar.Dolayısıyla günlük aktivitelerde bağımsızlık, kendikendine yeterlilik derecesi ve otonomi becerisiazalır, kısmi veya tam bir şekilde azalır veya tamamenkaybolur. Fiziksel engelli bireylerin vücut yapıve fonksiyonlarında yaşanan sorunlar Tablo 6.1’degösterilmiştir.

Fiziksel engelli bireylerde yaşanan sorunlar, bireyin yaşam kalitesiniönemli derecede etkiler. Sadece, fiziksel engeli olan bireyi değil, bireyinyaşadığı bütün aile fertleri ve arkadaşları da durumdan farklı derecelerdeetkilenir. Özellikle, fiziksel engelli bireyin bakımından sorumlu aile fertlerimeydana gelen bu durumdan ciddi derecede etkilenir ve yaşam tarzlarındadeğişikliklerle birlikte yaşam kalitesinde azalmalar görülür.Şiddetli fiziksel engelli bireylerin en ciddi sorunları, hareketve postür bozukluklarıdır. Bu durum, kas tonus bozukluklarınabağlı gelişebileceği gibi, kuvvet azlığı ve yanlış pozisyonlamalardandolayı da görülebilmektedir. Resim 6.1, Resim 6.2 veResim 6.3’te farklı sorunu olan şiddetli engelli bireylerin farklıpozisyonlardaki postürü yer almaktadır. Resim 1’de şiddetli kasılmalarıve istemsiz hareketleri olan serebralpalsili bir çocuk,Resim 6.2’de kol ve bacaklarda asimetrik güçsüzlük, kaslardaerime,kramplar, kaslarda seyirme, yorulma, konuşma ve yutmagüçlüğü ile karakterize AmyotrofikLateral Skleroz tanısıolan ve Resim 6.3’te de ciddi kas zayıflığı (kaslarda erime) ilekarakterize kas hastası birey yer almaktadır.

Şiddetli Fiziksel Engelli Bireylerde Görülen İkincil Sorunlar ve Bakım Önerileri

İkincil problem, engelli bireyin asıl sorunu olan motor ve hareket bozukluğu dışında gelişen vücutyapı ve sistemlerindeki bozukluktur. Bu sorunlar, var olan problemlere bağlı olarak ilerleyen dönemlerdemeydana gelir. Bu sorunlar, bireyin hareket edebilme becerisini ciddi derecede etkiler, postürünü devamettirebilmesini veya değiştirebilmesini engeller ve yaşam kalitesini ciddi derecede düşürür. Fiziksel engellibireylerde rehabilitasyonun en önemli amaçlarından birisi de meydana gelebilecek ikincil sorunları en azaindirgemek ve önlemektir.Postür ve hareket bozukluğu olan engelli bireylerde sıklıkla karşılaşılacak problemler aşağıda özetlenmiştir:

·Kontraktür ve deformiteler (şekil bozuklukları, yumuşak doku problemleri)

·Yumuşak doku hasarları

·Osteoporoz

·Üriner ve respiratuar (solunum) sistem enfeksiyonları

·Ağrı ve rahatsızlık hissi

·Heterotopikossifikasyon (eklem çevresinde oluşan kemikleşmeler)

Kontraktür ve Deformiteler: Şiddetli etkilenimli engelli bireylerde, sürekli ve ısrarlı bir şekilde aynı postürde durmak bir süre sonraşekil bozukluklarına neden olabilmektedir. Aynı pozisyonun ısrarlı devam ettirilmesi yumuşak dokununkısalmasına neden olmaktadır. Bu durum, özellikle omurilik felçli hastalar, beyin yaralanmalı ve beyinfelçli hastalarda, ısrarlı kas tonus bozukluklarına (spazm veya kas sertleşmesi) bağlı bir şekilde hızlıca gelişebilir.Bu nedenle, en erken dönemden itibaren hasta bakımıyla ilgilenen sağlık personeli ve bakımvereninbu konu hakkında bilinçli olması ve önleyici/azaltıcı uygulamaları yapması ve gerekli tedbirleri almasıönemlidir.

Eklem çevresindeki kas, tendon ve ligamentlerdekontraktür meydanageldiğinde, eklem hareket kısıtlılığı yaşanacaktır. Eklem hareketkısıtlılığı da deformite ile sonuçlanacaktır. Kontraktürler geliştikten hemensonra meydana gelen eklem hareket kısıtlılığı bireyin fonksiyonelpozisyonunu ciddi derecede kısıtlayacak ve günlük yaşam aktivitelerindesorunlar yaşanacaktır. Bireyin uzanma, oturma veya ayakta durmapozisyonunda kısıtlılıklar meydana gelecektir. Normal eklem hareketaçıklığındaki en ufak bir kısıtlılık bile değişken derecelerde engelliliğeneden olabilmektedir.

Kalça çevresindeki kasların sürekli gergin veya spastik olması bir süre sonra kalça çıkığına neden olabilmektedir (tam çıkık veya yarı çıkık). Bu nedenledir ki pozisyonlama ve kas tonus düzenlemeleri, sürekli yatan veya sabit postürde duran hastalarda oldukça önemlidir. Benzer durum, bağımsız oturmayan hastalar veya bacaklarının asimetrik bir şekilde bir tarafa doğru yerleştirildiği ve “rüzgâr süpürdü (windsweeping)” denilen pozisyonda duran hastalar için de geçerlidir (Resim 6.5). Bu deformite, özellikle serebralpalsi tanısı konmuş şiddetli etkilenimli çocuklarda görülmektedir.

Şiddetli Engeli Olan Bireyler Tarafından Tercih Edilen Postür ve Bu Postürün Gelişimi:Tercih edilen postür, “kötü postüraluyum”u tanımlamak için kullanılanbir terimdir. Bu durum, düzgün pozisyona alınan ve düzgünşekilde yerleştirilen vücut bölümlerinin yenidenşekillenerek eski hâlini(istenmeyen ve alışkın olunan) alması olarak belirtilir. Bu durum, sadecefiziksel engelli bireylerde değil, sağlıklı bireylerde veya asimetrikpostür veya hareket gerektiren spor ile ilgilenen bireylerde spora özgüpostüral değişim gösteren bireyler için de geçerlidir. Postüral uyumkonusunda yer çekimi kuvvetlerinin rolü büyüktür.Postüral bozukluğu olan engelli bireylerde tercihedilen postüral uyumlar şu şekilde özetlenebilir:

·Omurga, gövde segmentleri arasında rotasyonauğramıştır.

·Gövde yana doğru bükülmüştür.

·Alt ekstremitelerdedeviasyon (sapma açıları)vardır.

·Üst esktremitelerdeadduksiyon ve fleksiyonvardır.

Hareketsizlik veya sürekli aynı pozisyonda durmak,eklem yapılarında kötüleşme ve bozukluklaraneden olarak biyomekanik ve biyokimyasal değişikliklereyol açmaktadır. Doku adezyonları (yapışıklıkları),kartilaj dejenerasyonları (bozuklukları),ligament sertlikleri ve zayıflıkları, eklem çevresi sıvıiçeriğinde azalma en belirgin değişimlerdir. Meydanagelen bu değişimlere kas ve deri de bir süre sonrauyum göstermektedir.

Doku Yırtılmaları: Şiddetli deformasyonu ve kasılmaları/spazmlarıolan hastalarda ilk defa kullanılacak splint veortezlerde, aşırı direnç göstermemeye ve spazmı/kasılması olan kasları aşırı derecede zorlamamayadikkat edilmelidir. Böyle durumlarda mümkün olduğunca,öncelikle, gevşetme teknikleri kullanılarakgevşeme sağlandıktan sonra cihaz takılmalıdır.Aksi taktirde, doku yırtıkları veya tendon kopmalarısöz konusu olabilir. Doku yırtıkları ayrıca, rutinaktiviteler sırasında da gelişebilmektedir. Hastanınbanyo, kaldırma/taşıma aktiviteleri, soyunma-giyinmeve pozisyon değiştirme aktiviteleri sırasındada aşırı zorlamaya bağlı gelişebilmektedir.

Omuz Ağrısı ve Omuz Çıkığı:Kollarını kullanamayan ve hareket limitasyonu olan hastalarda en sık karşılaşılan sorunlardan birisi de omuz ağrısıdır. Şiddetli kasılmaları olan veya üst ekstremitelerinde hiç hareketi olmayan hastalarda omuz ağrısının yanısıra omuz çıkıkları da olabilmektedir. Böyle durumlarda, hastalara nazikçe uygulamalar yapmak (kaldırma, taşıma, transfer aktiviteleri gibi) gelişebilecek ikincil sorunlar nedeniyle önemlidir.

Kırıklar:Kırık gelişimi, ciddi derecede hareket ve postürbozukluğu olan hastalarda yaygın olmamaklabirlikte, agresif yürütülen tedavi programları vezorlamalar nedeniyle gelişebilmektedir. Kırıklar,sıklıkla, denge ve stabilite problemi olan hastalardadüşmeye bağlı gelişebilmektedir. Kırık, vücudunherhangi bir bölgesinde gelişebilmekle birlikte,özellikle, kalça çevresi kemiklerde ve üst ekstremitede(özellikle, dirsek çevresi ve el-el bileği kırıkları)daha yaygındır.

Bası Yaraları: Bası yaralarının önlenebilmesi, oluşum mekanizmalarınınbilinmesiyle daha iyi önlenebilir.Bası yarası, dokuya yapılan ciddi basıdan dolayıoluşan doku hasarıdır. Vücudun küçük bir bölümüneuzun süre uygulanan yüksek bası en önemlinedenidir. Bununla birlikte, doku gerilmeleri debası yaralarına sebep olabilmektedir. Bası yaraları,pozisyona bağlı olarak vücudun farklı bölgelerindegörülmekle birlikte, sıklıkla kemik çıkıntılarınınolduğu vücut bölgelerinde oluşur. Şekil 6.2’de yatanve oturan şiddetli engelli bireylerde vücudunön, arka ve yan tarafında görülebilecek bası noktalarıgörülmektedir.

Bası yarası oluşumuna zemin hazırlayan faktörler şunlardır: Hereket etme güçlükleri, kötü beslenme, dolaşım problemleri, vücut ısıları, duyusal kayıplar, kabızlık, vücut sıcaklığı, kontraktür ve deformitedir.

Osteoporoz:Osteoporoz, hareketsiz yaşam tarzının enönemli komplikasyonlarındandır. Ayağa kalkma ve yürümeproblemi olan hastalarda (özellikle, felçli ve çok yaşlıhastalarda) kemik mineral yoğunluğunda ciddi birazalma meydana gelmekte ve bu da kemiklerin kırılganlığını ciddi derecede arttırmaktadır. Bu durum, menapozdönemine giren kadın bireylerde çok daha ciddi boyutlarda yaşanabilmektedir. Şiddetli etkilenimlispastik serebralpalsili çocuklarda da risk oldukça yüksektir. Serebralpalsili çocuklarda kemik mineral yoğunluğuazalmıştır ve bu azalma, alt ekstremite kemik kırıkları ile birlikte gizlenir. Bununla birlikte, menapozagiren omurilik yaralanmalı kadın hastalarda ve multiple skleroz (MS) hastalarında da osteoporoz riskioldukça yüksektir. Multiple sklerozlu hastalarda steroid kullanımı da riski ciddi derecede arttırmaktadır.Çok şiddetli engeli olan bireylerde kemiklerin osteoporozu oldukça yaygındır. Bu nedenle, hasta bakımısırasında çok dikkatli olmakta yarar vardır. Özellikle, hastayı hareket ettirirken, pozisyonunu değiştirirken,yıkarken, giydirirken kırık açısından oldukça dikkatli davranmak gerekir.

Enfeksiyonlar: Şiddetli engeli olan hastalarda enfeksiyon gelişme riski de oldukça yüksektir. Sıklıkla karşılaşılan enfeksiyonlar,solunum yolu enfeksiyonlarıve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Solunum yolu enfeksiyonları, ağır ve şiddetli etkilenimli engelli hastalarda oldukça ciddi bir durumdur ve sıklıkla olmasa da pnömoni ve ölüm nedenleri arasındadır. Solunum yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayan faktörler, azalmış akciğer fonksiyonları ve aspirasyondur. Azalmış akciğer fonksiyonları, özellikle, geçirdiği hastalık veya travmadan kaynaklı solunum kaslarında felç ya da kuvvet azlığı yaşayan hastalarda oldukça yaygındır. Hastalar, derin solunum yapamaz ve sekresyon atılımını gerçekleştiremezler. Engelli bireyler, sıklıkla, bu durumun farkına geç varırlar. Birey, yatar pozisyona geçtiğindebronşiollerdekisekresyon hareketliliğine bağlı olaraköksürük refleksi uyarıldığında hasta durumunfarkına varır. Özellikle, yatağa bağımlı hastalarda,önemle dikkat edilmesi ve önlenmesi gereken birkonudur. Resim 6.10’da aşırı kas zayıflığından dolayı,kötü bir postürde oturan bir kas hastası görülmektedir.Omurgasındaki deformite ve hastanınoturma pozisyonundan dolayı solunum kası üzerindeaşırı bir basınç vardır ve bu nedenle, akciğerfonksiyonları ciddi derecede azalmıştır. Aspirasyon, ciddi akciğer enfeksiyonlarına nedenolan önemli bir sorundur. Aspirasyona nedenolan faktörler; azalmış öksürük refleksi, yutma refleksindebozukluk, postüral bozukluklar, besinlerinkıvamı, gastro-özofagalreflüdür. Her ne kadar, sekresyonveya aspire edilen diğer materyaller (su veyabesinler, gibi) öksürük refleksini uyarsa da bazı hastalardaöksürme için yeterli kuvvet ortaya çıkamamaktadır.Öksürme, şiddetli etkilenimi ve beslenmeproblemi olan hastalarda yaşamsal bir önemesahiptir.

Kabızlık:Kabızlık (konstipasyon), şiddetli ve kompleksengeli olan bireylerin sıklıkla karşılaştıkları önemlisorunlar arasındadır. Kabızlık, sıklıkla hareketsizliknedeniyle meydana gelmekle birlikte, bazı durumlarda,patolojinin kendisine bağlı olarak da gelişebilmektedir.Çok ciddi problem yaşayan hastalardauzman doktor tarafından önerilen ilaç kullanımısağlanmaktadır. Engelli bakım ve rehabilitasyonunusağlayan bireyin kabızlık semptomları ve bulgularıhakkında bilgi sahibi olması önemlidir. Kabızlığıolan hastalarda sıklıkla karşılaşılan durumlar:

·Nörolojik bulgularda artış. Örneğin, spazm veya tremor (titreme) hareketlerinde artış

·Baş ağrısı ve mide ağrısı

·Genel olarak, iyi hissetmeme durumunda artış

·Beslenme konusunda isteksizlik

·Bağırsak semptomlarında artış.

Ağrı ve Rahatsızlık Hissi:Ağrı ve rahatsızlık hissi, şiddetli ve kompleksetkilenimli engelli bireylerde oldukça yaygın bulgulardırve sıklıkla birlikte görülür. Kas sertlikleri,eklem çıkıkları veya hafif şiddetteki doku hasarı,engelli bireylerde sıklıkla ağrıyla sonuçlanır. Hasta,pozisyon değiştirdiğinde, eklem gerginliği, doku yırtıklarıveya hasarlanmaları nedeniyle ciddi sıkıntılaryaşar. Kas spazmları da ağrılı ve rahatsızlık vericidirve bu durumlar, nörolojik etkilenimi olan hastalardaoldukça yaygındır. Uzun süre aynı pozisyonda kalmak,aktif pozisyon değişikliği yapamamak, yardımcıcihaz kullanmak (splint, atel, ortez, gibi) engellibireyde rahatsızlık hissine neden olabilmektedir venadirende olsa ağrıyla birliktedir.

HeterotopikOssifikasyonlar: Heterotopikossifikasyon, yumuşak dokudaki kemikleşmelerdir. Özellikle büyük eklemler, omuzlar,dirsekler, kalça ve diz çevrelerinde görülür (Resim 6.14). Şiddetli travma sonrasında beyin veya omurilikyaralanması geçiren hastalarda yaygın olarak görülmektedir. Sıklıkla, X-Ray görüntülemelerinde tespitedilirler. Sebebi değişkendir ve en yaygın sebep, şiddetlipatolojileri takiben aylar süren hareketsizliklerdir.Travmatik patolojileri takip eden 1-4 ay içerisinde gelişir. Bununla birlikte, eklem hareket kısıtlılığına yolaçan durumlar, kas sertlikleri gibi durumlardada gelişebilmektedir.Heterotopikossifikasyon alanları, eklem hareket açıklığını azalttığı ve fonksiyonu engellediği için şiddetliengeli olan hastalarda mutlaka ele alınması gereken önemli konulardandır. Omuz, kalça ve diz çevresindemeydana gelen oluşumlar kişinin kendine bakımaktivitelerini ciddi derecede etkilemektedir. Eklemçevresindemeydana gelen limitasyonlar, bireyin oturma,yatma,ayakta durma pozisyonunu ve pozisyondeğişimleriniengelleyebilir.Rehabilitasyonuygulamalarında öncelikliamaç, ossifikasyon alanlarının oluşumunu engellemektir.

Şiddetli Engelli Bireylerde Dinlenme Pozisyonları ve Pozisyon Önerileri

Vücut yapı ve sistemlerinde bozukluğa neden olan faktörler, bireyin postürünü ciddi derecede etkilemektedir. Postür bozuklukları da fonksiyon gelişimini engellemekte ve ikincil komplikasyon gelişimine neden olabilmektedir. Böyle durumlarda, bireyin bakımını kolaylaştırmak, fonksiyonel yeteneklerini geliştirmek ve gelişebilecek ikincil komplikasyonları önlemeye yönelik yaklaşımların uygulanması oldukça önemlidir. Şiddetli fiziksel engeli olan hastalarda yatma, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında sağlanan postural destekler, vücut segmentlerinin birbiri ile uyumunu sağlamak ve sürdürülmesine katkıda bulunmak, vücut üzerine binen yüklerin olumsuz etkilerinden korunmak, fonksiyonel postürü ve rahatlığı sağlamak için oldukça önemlidir.

Sırt Üstü Pozisyonlama ve Stabil Postürün Sağlanması:Şiddetli fiziksel engeli olan bireylerin çok büyük bir kısmı gününün birçoğunu yatakta geçirir ve buna bağlı ikincil sorunlarda artış gözlenir. Engelli bireylerde yatma pozisyonunda desteğe ihtiyacı olan hasta profili şu şekildedir: pozisyonunu değiştiremeyen, doku adaptasyonuna neden olan uzun süreli yatışlar sonrasında vücudunda postural asimetriler oluşmuş hastalar ve spazm veya spastisiteye (kas sertlikleri) bağlı postural asimetrileri olan hastalardır. Hasta pozisyonlaması ve önemi, hasta yakınları ve/veya bakımverenlere önemle anlatılmalı ve bu konuda eğitim yapılmalıdır. Hasta pozisyonlanmasında dikkat edilmesi gereken önemli parametre, her hastanın farklı ihtiyaçlarının olabileceği ve pozisyonlamaların hasta ve ihtiyaçları doğrultusunda düzenlenmesi gerektiğidir. Pozisyonlama sırasında, vücut düzgünlüğünün sağlanabilmesi, hastanın eklem, ligament, kas, yumuşak doku ve sinirlerinin desteklenebilmesi amacıyla yastık, rulo hâline getirilmiş havlu veya çarşaf, üçgen (köpük) yastık veya kamalar kullanılabilir.

Dinlenme ve Uyku Pozisyonları: Mümkün olduğunca, engelli bireyin sağlıklı bireydenfarklı bir pozisyonda yatmaması tercih edilir.Engelli bireye sağlanacak destekler, ihtiyacı doğrultusundadüzenlenir. Kendi başına pozisyonunu değiştiremeyenşiddetli engelli bireylerde 2 saatte birpozisyon değişikliği yapmak önemlidir. Yarası açılanhastalarda bu süre, 30-45 dakikaya düşebilir. Pozisyondeğişikliği yaparken hastanın yattığı yatak çarşaflarınınkırışmaması, ıslak olmamasına ve temizolmasına dikkat edilmelidir. Yatan bireyde anatomikdüzgünlüğü sağlamak, gelişebilecek şekil bozukluklarınıönlemek ve bası yaralarını önlemek önceliklihedeflerdendir. Bu amaçlara ulaşabilmek ve bireyipozisyonlamak amacıyla, yardımcı ekipman ve yastıkkullanılmalıdır.Aynı zamanda, vücudun asimetrik pozisyonlanmasınaneden olan rüzgâr süpürdü deformitesi (şekil bozukluğu)gelişimini önlemek amacıyla da önemlidir.

Sırt üstü pozisyonlama sırasında başın altına yerleştirilen yastığın çok kalın olmaması, baş ve boynun öne doğru çok bükülmemesi sağlanmalıdır.

Yüzüstü yatma pozisyonunda, hastanın belinin altından bel boşluğunu desteklemesi için ince bir yastık veya çarşaf geçirilmelidir. Kusma veya reflüye bağlı aspirasyon riski olan hastaların mümkün olduğunca yüzükoyun yatırılmaması, yatırılacaksa da sık sık kontrol edilmesi ve gözlem altında kısa sürelerle (beslenmeden hemen sonra yapılmamalı) destekli pozisyon değişikliği sağlanarak yatırılması gerekmektedir. Ayrıca, hasta eğer yüzükoyun pozisyonu sevmiyor ve rahat edemiyorsa da pozisyonlama kontrollü yapılmalı veya alternatif bir pozisyon belirlenmelidir.

Yan yatış pozisyonu, şiddetli engelli bireylerde bazen yüzükoyun pozisyondan çok daha fazla tercih edilen bir pozisyondur. Özellikle, hastanın yüzükoyun yatmasının sakıncalı olduğu durumlarda tercih edilmektedir. Yan yatış pozisyonu verilmeden önce, düşme riskini önleyebilmek amacıyla hasta yatak ortasına yerleştirilmelidir. Hasta yan yattığı zaman, dizlerinin hafif bükülü olması, bacaklarının arasına yastık yerleştirilmesi (mümkünse üstte kalan bacak diğerinden biraz daha önde pozisyonlanır), üstte kalan kolunun altına yastık yerleştirilmesi ve hastanın geriye yuvarlanmasını önlemek için sırtının arkasına yastık yerleştirilmesi dikkat edilmesi gereken önemli ayrıntılardır.

Yatalak hastalarda, hastanın sağlık durumu uygun olduğunda (tıbbi durumu stabil ve yaşamsal fonksiyonları uygunsa) hastanın yatak içinde, sandalyede oturması ve hatta ayağa kaldırılması önemlidir. Oturan hastalarda, Resim 6.23’de görüldüğü gibi hastanın ayaklarının desteklenmesi, vücut ağırlığının bel bölgesine değil kalçalara gelecek şekilde pozisyonlanması ve hem el desteği hem de gövde düzgünlüğünü koruyabilmek amacıyla hastanın önüne destek yerleştirilmesi önemli olacaktır. Baş kontrolü olmayan hastalarda, oturma sandalyesinin baş desteğinin olması da sağlanmalıdır (Resim 6.24).

Oturma pozisyonunda hastanın destek ihtiyacı değişkenlik gösterebilir. Hastanın bacak kasılmaları çokşiddetli ise bacaklarının arasından geçirilecek bir düzenek ile dizlerinin birbirinden ayrılması saplanabilir(Resim 6.25). Gövde dengesi çok kötü olan hastalarda da kemer veya özel bantlardan yararlanılabilir.

Ayakta durma pozisyonu, kemik gelişiminindesteklenmesi, sindirim sisteminin düzenlenmesi(kabızlığın önlenmesi), solunum fonksiyonlarınınarttırılması, kas kasılmalarının azaltılabilmesi, şekilbozukluklarının önlenebilmesi (özellikle, diz bükülmeleri,kalça ve omurga şekil bozuklukları) içinsıklıkla önerilmektedir.