Ünite 7: Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerin Beslenmesi

Giriş

Vücudun büyümesi, yenilenmesi ve çalışması için gereken enerji ve tüm besin öğelerinin yeterli miktarlarda alınması ve vücutta uygun şeklide kullanılması yeterli ve dengeli beslenme olarak tanımlanmaktadır.

Sağlıklı çocuklarda olduğu gibi gelişimsel yetersizliği ya da nörogelişimsel engel olan çocuklarda da sağlığın korunup geliştirilebilmesi ve yaşam kalitesinin artırılabilmesi için yeterli ve dengeli beslenme le yeterli büyümenin sağlanması oldukça önemlidir.

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda sorunlar multifaktöriyel olduğundan, sorunların tedavisi de multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu çocuklar hekim, diyetisyen, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist, psikolog ve dil konuşma terapisti başta olmak üzere oluşan multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Beslenme ve Büyümeyi Etkileyen Etmenler

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyüme yetersizliği ve vücut kompozisyonunda değişim sık karşılaşılan bir durum olmakla birlikte gelişme geriliğine neden olan bazı genetik sendromlar ya da hastalıklarda, özellikle ilaçların yan etkileri, sedanter aktivite, hipotoni gibi nedenler besin alımını artırarak ya da enerji harcamasını azaltarak ağrılık artışı ya da obeziteye neden olabilmektedir.

Bu popülasyonda malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir (SP). Malnütrisyonun derecesi, çocuğun yaşına, kaba motor fonksiyonlarına ve tüple beslenme desteği alma durumuna göre değişiklik gösterir. Malnütrisyon kadar obezite de SP’li çocukların sağlık durumunu olumsuz etkiler.

Gelişim yetersizliği olan çocuklarda yetersiz beslenme ya da malnütrisyon yalnızca çocuğun fiizksel gelişimi ya da beyin gelişimini değil, aynı zamanda çocuğun genel sağlık durumunu, yaşam kalitesi, fizik-tedavi ve diğer aktivitelere katılımını da olumsuz etkileyebilmektedir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Büyümeyi Etkileyen Beslenme ile İlişkili Etmenler

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda malnütrisyona yol açan nedenlerin başında oral motor sorunlar ve buna bağlı diyetle yetersiz enerji ile besin ögesi alımı gelmektedir.

Serebral palsi ve Down sendromu gibi birçok nörogelişimsel bozuklukta, özellikle yaşamın ilk yılı ve adölesan büyüme atağında enerji ve birçok mikro-besin ögesinin alım düzeyi, referans alım düzeylerinin altında kalmaktadır.

Diyetle yetersiz enerji alımına, anormal enerji harcaması ve artan kayıplar da eşlik etmektedir.

Oral motor beceriler; dudaklar, dil, çene, dişler ile yumuşak ve sert damağın kullanımı ve işlevleri şeklinde ifade edilir. Bu yapıların hareketleri ve birbiriyle koordinasyonu ses üretimi (konuşma), yutma güvenliği ve farklı kıvamlardaki besinlerin tüketilebilmesi açısından oldukça önemlidir. Normal oral motor gelişim doğumdan hemen önce başlar ve üç yaşına kadar devam eder. Dördüncü yaşa gelindiğinde sağlıklı çocukların büyük çoğunluğu sıvı ya da katı kıvamdaki besinleri güvenli bir şekilde tüketebilir.

Gelişimi normal olan çocukların aileleri, çocuklarını beslemek için günde yaklaşık 0.8 saat harcarken, serebral palsili çocukların aileleri günde yaklaşık 3.3 saatini çocuklarını beslemek için harcamaktadır. Beslenme süresi uzasa dahi oral motor sorunlar nedeniyle yetersiz besin alımının önüne geçilememektedir.

Nöro-gelişimsel bozukluğu olan çocukların çoğunda dinlenme enerji harcaması yaşa ve ağırlığa göre eşleştirilmiş çocuklardan daha düşüktür.

El-ağız koordinasyonunun zayıf olması, yemek yerken dökme, dudakların yeterince kapanmaması, mide boşalmasının gecikmesi nedeniyle sık bulantı ya da kusma, beslenme sırasında kayıpların olmasına yol açmaktadır.

Gelişimsel Yetersizliği olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Büyümeyi Etkileyen Beslenme Harici Etmenler

Genellikle beslenme ile ilişkili faktörler çocuğun vücut ağırlığı üzerinde daha büyük etkiye sahipken, beslenme harici faktörler çocuğun boy uzunluğu üzerinde etkilidir. Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyümeyi etkileyen başlıca etmenler yaş, motor gelişim geriliğinin şiddeti, genetik sendromlar, nörolojik ve nörotrofik faktörler, endokrin faktörler, sık enfeksiyonlar ve hareket ya da yürüme sorunları nedeniyle uzun kemiklere mekanik baskı ve ağırlık taşıma aktivitesinin olmaması şeklinde sıralanabilir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Beslenme ve Nutrisyonel Rehabilitasyon

Oral alım beslenme için en fizyolojik ve uygun yol olmasına rağmen gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda tüm gereksinimlerin karşılanabilmesi için yeterli olmayabilir. Oral alımın yetersiz olduğu durumlarda ilk olarak çocuğun tükettiği miktar zenginleştirilmeli veya özel beslenme destek ürünleri ile takviye yapılmalıdır.

Besin ihtiyaçlarının karşılanması ve yutma güvenliğinin sağlanmasının yanında gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda beslenmeye ilişkin diğer iki önemli husus da besin alımını azaltan ya da besin kayıplarını artıran;

• Gastrointestinal (reflü, konstipasyon vb.) ve
• Davranışsal (seçici yeme davranışı, oral defans vb.) sorunların tedavi edilmesidir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerin Enerji ve Besin Ögesi Gereksinimleri

Enerji Gereksinimi

SP’li çocuklarda vücut yapısının sağlıklı yaşıtlarına göre daha küçük olması, kas kütlesinin daha az olması ve hareketliliğin azalması nedeniyle toplam enerji gereksinimi daha düşüktür. Enerji alımı çocuğun fiziksel aktivitesi ya da yürüyebilme durumu, motor bozukluğunun derecesi, kas kütlesi, kas tonusu, tüple besleneme desteği alma durumu, nöbet varlığı ya da ilaç kullanımına göre bireyselleştirilmelidir.

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda enerji gereksinimlerinin belirlenmesindeki bir diğer yaklaşım boy yaşının referans alınmasıdır. Bazı araştırmacılar tarafından SP’li ve Down Sendromlu çocuklarda enerji harcamasının hesaplanması için geliştirilmiş özel denklemlerde bulunmaktadır.

Boy yaşı; kemik yaşının kaba göstergesidir ve kemik yaşı besin ögesi gereksinimlerinin hesaplanmasında kullanılır.

Protein Gereksinimi

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklara özgü bir protein gereksinimi bulunmamaktadır. Ancak enerji gereksinimde olduğu gibi protein gereksinimi belirlenirken de kronolojik yaş yerine ‘boy yaşı’nın kullanılması daha uygundur. Bası yaraları, ağır beslenme bozukluğu gibi durumlarda protein gereksinimi bir miktar artırılabilir.

Sıvı Gereksinimi

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda oral motor sorunlara bağlı sıvı kayıpları, aşırı salya akması, iletişim becerisinin olmaması nedeniyle susama hissini belirtememe ve bakıcıya bağımlı olma gibi nedenlerden hidrasyon durumu bozuk olabilir. Sıvı gereksinimlerinin hesaplanmasında Holliday-Segar denklemi kullanılabilir.

Holliday-Segar denklemi:

• Çocuğun ağırlığı 1-10 kg arasında ise; 100 mL/kg,
• Çocuğun ağırlığı 10-20 kg arasında ise; 1000 mL + 10 kg’ın üzerindeki her 1 kg için ek 50 mL/kg,
• Çocuğun ağırlığı 20 kg’ın üzerinde ise; 1500 mL + 20 kg’ın üzerindeki her 1 kg için ek 20 mL/kg.

Vitamin ve Mineral Gereksinimi

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda en sık görülen mikro besin ögesi yetersizlikleri kalsiyum, demir, çinko, C vitamini, D vitamini, E vitamini ve selenyum eksikliğidir. Öğün süresinin uzaması, oral alımın yetersiz olması, öğün sırasında besin kayıplarının fazla olması, diyetteki besin çeşitliliğinin sınırlı olması veya çiğnemeyi kolaylaştırmak için yiyeceklerin uzun süre pişirilmesi, blenderize edilmesi ya da sulandırılması diyette vitamin ve mineral eksikliğine denden olan başlıca etmenlerdir. Vitamin ve mineral eksikliğinin görülebileceği bir diğer durum tüple beslenmedir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Beslenme Yöntemi

Oral Beslenme

Oral motor sorunlar yeterli besin alımını zorlaştırır, beslenme sırasındaki kayıpları artırır ve yetersiz büyümeye neden olur. Çocuğun öğün sırasında tükettiği besin miktarı, öğün süresi, beslenme sırasındaki kayıplar, sıvı ya da katı besinleri yutma becerisi bir diyetisyen tarafından değerlendirilmelidir.

Sağlıklı çocuklarda olduğu gibi gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda da beslenme için ilk tercih edilen yol oral yoldur. Eğer çocuğun oral alımı güvenli ise çocuğun oral motor becerilerini geliştirmeye yönelik terapi ile birlikte öğün sırasında doğru pozisyonlama, yeterli enerji ve protein içeriğine sahip uygun kıvamdaki besinlerin verilmesi gibi önlemlerle çocuğu oral yoldan beslenme sağlanır.

Oral beslenmenin ya da yutma işlevinin güvenli olup olmadığını değerlendirmek için ilk olarak ayrıntılı bir öykü alınarak, klinik değerlendirme yapılmalıdır. Özellikle kapsamlı klinik ve aletsel yutma değerlendirmesi imkanına sahip olmayan sağlık uzmanları, aşağıdaki sorulara yanıt arayarak çocukta beslenme ya da yutma güçlüğü bulgusu olup olmadığını tespit edebilir.

• Çocuğun öğün saatleri uzuyor mu?
• Çocuk beslenme açısından tamamen başkalarına bağımlı mı?
• Öğün saatleri stresli mi?
• Çocuk yemek yemeyi reddediyor mu?
• Solunum sıkıntısına ilişkin bulgular var mı?
• Son 3 aydır çocuğun ağırlık kazanımında yavaşlama ya da duraksama oldu mu?
• Çocuk sürekli kusuyor mu? Kusma ne zaman gerçekleşiyor?
• Öğün saatlerinde çocuk huzursun ya da letarjik mi?

Beslenme süresinin uzun olması, beslenme sırasında öksürme, hırıltı, morarma, tıkanma gibi şikayetler ve sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları aspirasyonun en önemli bulgularıdır. Bu belirtilere sahip çocuklarda mutlaka ayrıntılı (klinik ve aletsel) yutma değerlendirmesi yapılmalıdır.

Enteral Tüple Beslenme

Enteral tüple beslenme birkaç yolla sağlanabilir. İlk tercih edilen yöntem daha fizyolojik olması nedeni ile gastrik beslenmedir. Gastrik beslenmede enteral beslenmeye uygun solüsyonlar bir tüp yardımıyla mideye gönderilir. Beslenme tüpü seçilirken, eğer geçici ve kısa dönemli bir uygulama yapılması planlanıyorsa nazogastrik bir tüp tercih edilebilir. Nasogastrik tüplerin yerleştirilmesi ve çıkarılması oldukça kolaydır, daha az invaziv bir yöntemdir ancak uzun süreli uygulamalarda nazal yolu tahriş edebilir ve çocuk açısından rahatsız edici olabilir. Bu neden uzun süreli beslenme desteğinin verilmesi planlanıyorsa, cerrahi ya da endoskopik olarak yerleştirilen bir gastrostomi tüpü tercih edilmelidir.

Tüple beslenmede, günlük beslenme planı çocuğun toleransına bağlıdır ancak beslenme planı oluşturulurken hastanın aktiviteleri gibi diğer faktörler de göz önünde bulundurulmalı ve okul ya da diğer tedavilere engel olunmamalıdır.

Sonuç olarak nörogelişimsel yetersizliği olan bebek ve çocuklarda tüple beslenme desteği büyümeyi destekleyen, beslenme durumunu düzelterek morbiditeyi azaltan, hastaneye yatış sıklığını ve yatış süresini azaltan destekleyici bir tedavidir.

Gelişimsel Yetersizliği olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Sık Görülen Beslenme Sorunları ve Çözüm Önerileri

Gastroözofageal Reflü

Reflü, kusma eşliğinde veya kusma olmaksızın, mide içeriğinin istemsiz olarak özofagusa geri kaçışı olarak tanımlanmaktadır. Bu sorunun giderilmesi, kusma ile meydana gelen sıvı ve besin kayıplarının önlenmesini sağlar. Reflüye bağlı komplikasyon gelişmemiş bebek ve çocuklarda çoğunlukla ilaç dışı tedaviler reflünün azaltılmasına ya da önlenmesine yardımcı olur. Komplikasyon gelişmesi ya da ilaç dışı yaklaşımların yetersiz kalması durumunda anti-reflü ilaçlar ya da antireflü cerrahi uygulanmaktadır.

Kabızlık

Yetersiz sıvı alımı, aşırı sıvı kaybı, çiğneme sorunları nedeniyle diyetle yetersiz lifli besin alımı, immobilite, anormal barsak motilitesi, ilaçların yan etkileri, kasların gevşek olması ve dışkılama için yeterli baskının yapılmaması kabızlığa yol açabilir. Kabızlığın önlenmesinde diyete ilişkin yöntemler yetersiz kalıyorsa bir hekime danışılarak laksatif bir ilaç kullanılması gerekebilir.

Yutma Bozukluğu (Disfaji)

Yutma işlevi başlıca dört faz altında incelenir:

• Oral hazırlık fazı,
• Oral iletim fazı,
• Faringeal faz,
• Özofageal faz.

Yutma bozukluğu, yukarıda bahsedilen fazlardan bir veya birkaçında meydana gelen bir sorun nedeniyle yutma güvenliği ve/veya etkinliğinin bozulması şeklinde tanımlanır. Yutma bozukluğu klinik veya aletsel değerlendirme yöntemleri ile tespit edilir. Yutma bozukluklarının tedavisinde öncelikle hedef aspirasyonun önlenmesi ve yutma güvenliğinin sağlanmasıdır.

Pediatrik yutma bozukluklarının tedavisi, çocukta görülen semptomlara, sorunun nedenlerine ve çocuğun beslenme öyküsüne göre farklılık göstermektedir ancak tedavi genellikle altı başlık altında incelenir.

• Postür/pozisyon değişikliği,
• Oral duyusal tedavi,
• Yutma manevraları,
• Adaptif beslenme araç gereçlerinin kullanılması,
• Oral motor egzersizleri,
• Diyetin modifiye edilmesi.

Sıvı Kıvamının Değiştirilmesi: Nörogelişimsel yetersizliği olan çocuklarda yutma açısından en fazla sıkıntı ince ve akışkan sıvılarda gözlenir. Akış hızlarının fazla ve yutma esnasında kontrol edilmelerinin zor olması nedeniyle su, meyve suyu gibi ince ve akışkan kıvamdaki sıvılar aspirasyon ya da penetrasyon açısından yüksek risk taşımaktadır.

Bu durumda sıvı kıvamının artırılması sıvının hem oral hem faringeal fazda daha kolay kontrol edilmesini sağlar.

Besin Yapısının Değiştirilmesi: Çiğneme, katı besinlerin öğütülüp yumuşamasını ve yutma için hazır hale getirilmesini sağlayan ritmik bir oral motor aktivitedir. Çiğneme, büyüme ile gelişen bir beceridir. Çiğneme bozukluğu olan çocuklarda genellikle besin reddi, besini ağzın dışına itme, çiğnemeden yutmaya çalışma, besini alır almaz öğürme ve yutma sırasında boğulma ya da tıkanma gibi davranışlar izlenir.

Oral faz sorunu olan çocuklarda katı besin aspirasyonuna ilişkin riski azaltmak için katı besinlerin çiğneme gerektirmeyecek ya da daha az çiğneme gerektirecek düzeye getirilmesi gerekmektedir.

Gelişimsel Yetersizliği Olan Bebek, Çocuk ve Ergenlerde Büyümenin Değerlendirilmesi ve İzlenmesi

Beslenme durumunun değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem antropometrik ölçümlerdir. Bunun yanında gerektiğinde vücut kompozisyonu ölçümü ve laboratuvar yöntemleri de kullanılabilir.

Antropometrik Ölçümler

Beslenme durumu ve büyümenin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem olmasına rağmen, gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda antropometrik ölçümlerin alınması ve değerlendirilmesi, normal gelişim gösteren çocuklara göre daha zordur. Ölçümlerin alınması özel ekipman gerektirebilir. Bununla birlikte bazı ölçüm yöntemleri hatalı sonuç verebilir.

Her klinik muayenede alınan antropometrik ölçümler, Dünya Sağlık Örgütü (özellikle 2 yaş altında) ya da Amerikan Hastalık Kontrol Merkezinin (CDC) (2 yaş üzerinde kullanılabilir) yaşa ve cinsiyete özgü büyüme grafiklerinde işaretlenerek çocuğun büyümesi takip edilmelidir.

Serebral palsi ya da Down sendromu gibi nörogelişimsel yetersizliğe neden olan durumlarda hastalığa özgü büyüme grafikleri bulunmasına rağmen, bu grafiklerin optimal büyüme potansiyelini yansıtmaması nedeniyle büyümenin izlenmesinde tek başına kullanımları önerilmemektedir.

Vücut Ağırlığı

Çocuğun durumuna en uygun ölçüm aleti kullanılarak vücut ağırlığı ölçümlerdir. Engelli çocuklarda tekerlekli sandalye tartıları ve oturaklı tartılar gibi aletlerle ölçüm alınabileceği gibi bu tür aletlerin mevcut olmadığı durumlarda çocuk bakıcısı tarafından kucakta tartıldıktan sonra bakıcının ağırlığı çıkarılarak da vücut ağırlığı ölçülebilir.

Boy Uzunluğu

Engelli çocuklarda skolyoz ya da kifoz gibi bükük postür ya da omurganın kasılması nedeniyle boy uzunluğunun doğru ölçümü genellikle zordur. Boy uzunluğunun tahmin edilmesinde en sık kullanılan üç yöntem;

• Üst kol uzunluğu,
• Alt bacak uzunluğu ve
• Diz boyu ölçümüdür.

Beden Kütle İndeksi

Beden kütle indeksi; vücut ağırlığının (kg), boyun karesine (m ² ) oranlanması yöntemiyle hesaplanır. Gelişimsel engeli olan çocuklarda vücut yağının kestirilmesinde BKİ’nin kullanılmasını destekleyen bilimse kanıt bulunmamaktadır. Bunun yerine pratikte çoğunlukla deri kıvrım kalınlığının ölçülmesi önerilmektedir.

Vücut Kompozisyonu

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda vücut yağ yüzdesi deri kıvrım kalınlıkları (DKK) ölçülerek saptanabilir. Tripseps ve subskapular deri kıvrım kalınlıklarının özellikle vücut yağ ve yağsız vücut kütlesinin büyük ölçüde ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tek başına ağırlık ve boy ölçümlerinin yeterli olmadığı, DKK kullanılarak yapılan tahmini vücut yağı ölçümünün, nutrisyonel değerlendirmesinin rutin bir parçası olması gerektiği önerilmiştir.

Vücut kompozisyonu biyoempedans analizi (BİA) ile de ölçülebilir ancak ölçüm için özel ekipman ve deneyimli personel gereklidir.

Fizik Muayene ve Laboratuvar İncelemesi

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda bası yaraları ya da cilt sorunları yetersiz beslenmeye işaret edebildiğinden izlemde göz önünde bulundurulmalıdır. Diş eti hastalıkları da ağrıya yol açarak çocukta besin reddine neden olabileceği için ağız bakımı açısından çocuk değerlendirilmelidir. Oskültasyon ile çocuğun akciğer seslerinin dinlenmesi, olası bir pulmoner aspirasyonun belirlenmesi açısından yardımcı olabilir. Abdominal muayene ile fekal (dışkı) sıkışma varsa saptanabilir.

Vitamin ya da mineral eksikliğinden şüphelenildiğinde beslenme öyküsü incelenebilir. Hemoglobin düzeylerine bakılarak anemi (kansızlık) teşhis edilebilir. Kemik erimesinden şüphelenildiği durumlarda, D vitamini, paratroid hormon, kalsiyum, fosfor ve alkalin fosfataz düzeyleri yararlı olabilir.

İzlem Sıklığı

Antropometrik ölçümler ve vücut kompozisyonu ölçümü için bir yaş altındaki çocuklar ayda bir kez (en geç 3 ayda bir) izlenmelidir. Daha büyük çocuklar ve ergenler ise en geç 6 ayda bir takip edilmelidir. Tüm çocuklarda yılda bir kez tam kan sayımı, biyokimya ve mikro besin ögesi düzeylerine bakılmalıdır.