Ünite 7: Özel Hasta Gruplarında Akılcı İlaç Kullanımı

Giriş

Akılcı ilaç kullanımı, hastaların ilaçları klinik ihtiyaçlarına uygun şekilde, bireysel gereksinimlerini karşılayacak dozlarda, yeterli sürede, hastaya ve topluma en düşük maliyetle almalarıdır.

Pediatrik Hastalarda Akılcı İlaç Kullanımı

Pediatride yaşlara göre “yenidoğan (ilk 4 hafta)”, “bebek (5-52. haftalar)” ve “çocuk (1-16 yaş)” ayrımı yapılır.

Farmakokinetik parametreler, ilaçların etki bölgesindeki konsantrasyonlarını ve ilacın etkinliğini değiştirirler. Farmakokinetik farklılıklar, yenidoğan ve bebeklik döneminde daha yoğunken, çocukluk döneminde azalır.

Gastrointestinal sistemin fonksiyonlarındaki farklılıklar ve bebeklerde cildin ince olması nedeniyle oral yolla ve cilt üzerine sürülerek alınan ilaçların absorpsiyonu artabilmektedir. Ayrıca, bebeklere, intramüsküler yolla uygulanan ilaçların absorpsiyonu azalabilir ve düzensiz olabilir.

Yenidoğan ve bebeklerde yetişkinlerle kıyaslandığında total vücut sıvısı, ekstraselüler sıvı, kan hacmi, bazı ilaçları bağlayan dokular, ilaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı, kalp debisi ve kan akım hızı farklı olduğundan ve kan beyin engeli tam olgunlaşmadığı için ilaçların dağılımı da farklılaşmaktadır.

Prematüre ve yenidoğanda ilaçları metabolize eden enzimler, yeterli miktarda olgunlaşmamış olmakla birlikte; bebeklik döneminde de bu durum azalmış olarak sürer.

Gri bebek sendromu prematüre ve yenidoğanda meydana gelen, kloramfenikol eliminasyonu yetersizliğine bağlı akut dolasım ve solunum depresyonu sendromudur.

Yenidoğan ve bebeklerde, glomerüler filtrasyon hızı ve tübüler salgılama hızı erişkinlerinkine göre daha düşük olduğundan, itrahta da değişimler olmaktadır.

Farmakodinamik açıdan çocuklar üzerinde yeterince çalışma bulunmamakta ve var olan ilgiler de genellikle toksisite ile ilişkili olup; deneysel çalışmalardan elde edilen veriler, bazı reseptörlerin fonksiyonlarının tam olarak gelişmediğini ortaya koymaktadır.

Yenidoğan, bebek ve çocuklarda ilaçların dozu, yaşa, vücut ağırlığına ve vücut yüzey alanına göre hesaplanabilmekle birlikte; terapötik indeksi dar olan ilaçlarla yapılan tedaviler sırasında, imkân varsa en ideal olan, terapötik ilaç düzeyi izlemi yapılmasıdır. İlaçların çocuklardaki dozu hesaplanırken, vücut yüzey alanının kullanılması doğru dozun belirlenmesinde en güvenilir yöntemdir.

Pediatrik hastalar, yetişkinlerin küçüğü olarak değerlendirilemeyeceğinden, bu hastalarda ilaçların kullanımı erişkinlerden farklı olmaktadır. Tedavinin tüm aşamalarında hekim, eczacı, hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının, ebeveynlerin ve pediatrik hastanın bakımından sorumlu olan kişilerin titiz davranması ve AİK ilkeleri çerçevesinde hareket etmesi önemlidir ve bu konuda eczacılara da büyük sorumluluk düşmektedir.

Diğer hastalarda olduğu gibi pediatrik hastalarda da AİK ilkelerine uygun hareket edilmediği zaman ilaç etkisizliği, ilaç toksisitesi, ilaç etkileşimleri, ilaçların yanlış dozda kullanılması, ilaçların uygun sürelerde kullanılmaması ve bazı ilaçlara karsı direnç gelişmesi gibi problemler ile karşılaşılabilmektedir.

Pediatrik hastalarda en sık kullanılan ilaçlar: antibiyotikler, analjezik/antipiretik ilaçlar, alerji tedavisinde kullanılan ilaçlar ve antiepileptik ilaçlardır. Alerji çeşidi her ne olursa olsun, alerjiden korunmada ana prensip çocukları alerji kaynaklarından uzak tutmak olmalıdır. Epilepsi tedavisine, tek ilaçla ve en düşük etkili dozla başlanmalı ve doz, hedef idame dozuna ve etkin plazma seviyesine ulasana kadar yavaş yavaş artırılmalıdır.

Geriatrik Hastalarda Akılcı İlaç Kullanımı

Geriatrik dönem, 65 yaş ve üzerindeki bireyleri kapsamaktadır. Bu dönemde bireylerin vücut fonksiyonları yaşla orantılı olarak azalmakla birlikte, aynı yaştaki iki bireyde aynı olması beklenmeyeceğinden, ilaca karşı bireysel farklılıklar bulunur ve hastalar bireysel olarak değerlendirilmelidir. Geriatrik dönemde ilaçtan alınan yanıtı ve tedavinin etkinliğini değiştiren faktörler:

1. İlaçların farmakokinetik/ farmakodinamik özelliklerinin değişmesi,
2. Uyuncun azalması,
3. Beslenme bozuklukları
4. Polifarmasi (hastada çok sayıda ilacın aynı anda kullanılması),
5. İlaç etkileşimleri,
6. Eliminasyon organları ile ilgili hastalık görülme sıklığının artması,
7. Ekonomik sorunlar şeklindedir.

Bu dönemde, gastrointestinal sistemde meydana gelen değişiklikler nedeniyle oral yolla kullanılan ilaçların absorpsiyon hızı yavaşlamakta, mide-barsak kanalından pasif difüzyonla absorbe edilen ilaçların absorpsiyon derecesi pek değişmezken, taşıyıcı aracılığıyla absorbe olan ilaçların absorpsiyonu azalmaktadır.

Bu dönemdeki bireylerde kas kitlesinin, vücudun total su miktarının, plazma albümin düzeyinin ve doku kan akımının azalması, yağ oranının ise artması nedeniyle; digoksin ve asetaminofen, diazepam ve lidokain, digoksin ve varfarin gibi ilaçların kullanımında değişkenlikler oluşturulmalıdır.

Geriatrik dönemdeki bireylerde yaşlanma ile karaciğer kitlesinin ve kan akımının azalması sonucunda ilaçların hepatik klerensinde değişiklik meydana gelebildiğinden, ilaca yanıtı en çok etkileyen ve değiştiren farmakokinetik farklılık eliminasyon hızı ile ilgilidir.

Bu dönemdeki bireylerde reseptörlerin sayı ve duyarlığı, reseptör-efektör makromolekül kenetlenmesindeki verimlilik ve reseptör-sonrası olayların etkinliği değişmiş ve bazı fonksiyonlar yavaşlamaya başlamış olduğundan ilaçların farmakodinamik özellikleri de değişebilmektedir.

Geriatrik hastalarda AİK uygulanışı için, hastanın kullandığı tüm ilaçlar/ürünler, kullanım yolları, hastanın tedavi sırasında yaşadığı sıkıntılar, hastanın tedaviye uyuncu gibi parametreler hekim tarafından sorgulanmalı ve ayrıntılı olarak incelenmelidir ve yine diğer özel hasta gruplarında olduğu gibi bakım verenler, hemşire ve eczacılar hastanın kullandığı ilaçlarla ilgili olarak dikkatli olmalıdırlar.

Geriatrik hastalarda sık kullanılan ilaçlar arasında, antihipertansifler, diüretikler, beta adrenerjik reseptör blokörleri, kalsiyum kanal blokörleri, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, angiotensin II reseptör blokörleri, alfa-1 adrenerjik reseptör blokörleri, antitrombotik ilaçlar, statinler, antidiyabetik ilaçlar, sülfonilüreler, meglitinidler, biguanidler, tiazolidindionlar, inkretin-mimetikler, alfa-glukozidaz inhibitörleri, insülin, analjezik ilaçlar, benzodiazepinler, antipsikotikler, antidepresan ilaçlar, antihistaminik ilaçlar, proton pompası inhibitörleri ve antiasidler ile osteoporoz ve demans tedavisinde kullanılan ve antiparkinson ilaçlar yer almaktadır.

Geriatrik hastalar, karaciğerin atorvastatin ve simvastatin gibi statinleri parçalama özelliğinin, greyfurt suyu ile azalabileceği ve statinlerin kanda toksik düzeylere ulaşabileceği; demans sorunu olanlar da, ilaç kullanmayı unutabilecekleri için ilaç tedavisinin bir başka kişinin gözetiminde yapılması konusunda bilgilendirilmelidir.

Gebelik ve Emzirme Döneminde Akılcı İlaç Kullanımı

Gebelik, ortalama 40 hafta devam eden ve 3 trimestere ayrılan, geçici bir süreç olup; hamilelik döneminde anne ile fetüs arasındaki madde alışverişi, solunum, metabolizma, atılım ve hormonal aktivitenin sürdürülmesi ve bazı hormonların üretimi ve salgılanması plasenta aracılığı ile gerçekleştiğinden, bu dönemde kullanılan ilaçlar, anne kanından bebeğin dolaşımına plasenta aracılığı ile geçmektedir.

Bu dönemde uygunsuz ilaç kullanımı nedeniyle, gebeliğin seyri, fetüs ve anne açısından; uterus fonksiyonlarının değişmesi, plasenta fonksiyonlarının olumsuz etkilenmesi ya da teratojenite gibi sorunlarla karşılaşılabilmektedir.

Gebelik döneminde meydana gelen farmakokinetik parametrelerdeki bazı değişimler nedeniyle ilaçların absorpsiyonu gecikebilir/azalabilir, dağılım hacimleri artabilir, ilaçların proteine bağlanma hızı düşebilir.

Gebelik döneminde alınan ilaç ve değer ksenobiyotiklerin fetüste gelişme bozukluğuna ve morfolojik bozukluklara veya ölüme kadar gidebilen kalıcı bozukluklara neden olmasına teratojenite, bu duruma neden olan maddelere ise teratojenik maddeler denilir. Fetüsün teratojenik etkenlere duyarlılığı, birinci trimesterden sonra azalmakla birlikte, genetik yatkınlık, diyet, hormonal durum, gebede bulunan hastalıklar, ilacın dozu, kullanılma sıklığı ve süresi ve çevresel faktörler gibi parametreler de teratojenik etkene duyarlılığı değiştirmektedir.

Anne adaylarının, ilaç kullanmadan önce sağlık personeline danışmaları ve ilaç prospektüsünde bulunan gebelik kategorisini mutlaka incelemeleri gerekmektedir.

İlaçların olası teratojenik etki risklerine göre sınıflandırılması sonucunda A, B, C, D ve X kategorileri oluşturulmuştur.

Anne adayları, gebelik döneminden önce ve gebelik sürecinde ilaç kullanmak durumunda kalabilmektedirler. Gebelik sürecinde zorunlu olmadıkça ilaç kullanılmaması gerekmekle birlikte, gebelik öncesinde var olan birtakım rahatsızlıklar nedeniyle kullanılması zorunlu hale geldiğinde, ilaç tedavisi hekim kontrolü altında, mümkün olan en güvenli ilaçla, mümkünse lokal ilaç uygulaması yoluyla, en düşük terapötik dozda ve en kısa sürede yapılmalıdır.

İlaç kullanımı konusunda endişeli olan gebelere hekim gerekli açıklamaları yapmalı, ilaç kullanımı hekimin kontrolünde gerçekleştirilmeli ve beklenmeyen bir etkide derhal hekime başvuru yapılmalıdır.

Eczacılar AIK kapsamında bitkisel ürünlerin, destekleyici_ ürünlerin ya da reçetesiz satılan tezgâh üstü ilaçların fetüs üzerine olası etkileri konusunda anne adayını uyarmalı ve doğru yönlendirmelidir. Hemşireler de, gebelik döneminde gebelerin ihtiyaç duyacağı bilgilere sahip olmalı ve gebeleri yönlendirmelidirler.

Emzirme döneminde ilaçlar, pasif difüzyonla anne sütüne geçerek bebekte istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Anneden bebeğe geçen ilaç miktarını anne ile ilgili (sütün içeriği, sütün pH’sı, meme kan akısı ve annenin ilaç metabolizması gibi), ilaçla ilgili (molekül ağırlığı, pKa, proteinlere bağlanma, yağda çözünürlük, doz ve doz aralığı ve formülasyonu gibi) ve bebekle ilgili (tüketilen süt miktarı ve farmakokinetik değişiklikler gibi) faktörler etkilemektedir. Parasetamol, penisilinler, eritromisin, varfarin ve insülin gibi ilaçlar emzirme döneminde kullanılabilen ilaçlar olmakla birlikte, emzirme döneminde, gerekli olan durumlar dışında mümkün olduğunca ilaç kullanılmamalıdır.

Emzirme döneminde ilaç kullanımının zorunlu olduğu durumlarda ise, süte az geçen ilaçlar tercih edilmeli, ilacın lokal, topikal ya da inhalasyon yolu ile kullanım yolları denenmeli, emzirme işlemi sütteki ilaç konsantrasyonunun yüksek olduğu zamanlarda yapılmamalı, ilaçlar bebeğin en uzun uyku periyodundan önce alınmalı, geçici olarak ilaç kullanımının olduğu süreçte emzirmeye ara verilmeli, bebeğini emzirmeyi bırakmak üzere olan anne ilaç kullanımını ertelemeli ya da annenin sağlığı için tedavi uygulamasının zorunlu olduğu hallerde emzirme zararlı ise emzirmeye son verilmelidir.