Ünite 7: Uzun Süre Yatan Hastalarda Oluşabilecek Bazı Sistem Hastalıkları ve Bakımı

Bası Yaraları Koruma ve Bakımı

Bası yarası belli bir deri alanının aralıksız ve uzun süre süren bası sonucu meydana gelen iskemi, hücre ölümü ve doku nekrozudur.

Bası yarası oluşumunda basınç, makaslama kuvveti ve sürtünme gibi mekanik faktörler ve bazı iç ve dış etkenler (yaş, ödem enfeksiyon, beslenme gibi) rol oynamaktadır.

• Bası yaralarının önlenmesi için;
• Riskin değerlendirilmesi
• Eğitim (hastanın bası yaraları konusunda eğitilmesi)
• Pozisyonu değiştirme ve hastaya uygun pozisyon verilmesi
• Deri bütünlüğünün korunması
• Yatak bakımı
• Beslenmenin düzenlenmesi gerekmektedir.

Akciğer Yetersizliği ve Enfeksiyonları

Solunum, oksijen ve karbondioksitin atmosfer havası ile yer değiştirmesidir.

Solunum sırasında kan yoluyla dokulara oksijen iletilir, karbondioksit gibi atık maddeler ise dışarıya atılır.

Ağız, burun, yutak, gırtlaktan oluşan üst hava yolları havayı ısıtır, nemlendirir ve filtre eder; akciğerlerden oluşan alt hava yolları ise gaz alışverişini gerçekleştirir.

Beyinde solunum merkezinden çıkan solunum uyarısı periferik sinirler aracılığı ile solunum sistemi yardımcı organlarına iletilir ve solunum gerçekleşir.

Solunum Yetmezlikleri

Arteriyel oksijen parsiyel basıncının 80 mmHg’nın altında olmasına hipoksemi, 60 mmHg’nın altında olmasına hipoksemik solunum yetmezliği denir.

Solunum yetersizliğinin belirtileri:

• Burun kanadı solunumu
• Göz kapaklarının retraksiyonu
• Aksesuar kasların kullanımı
• Trakea çekilmesi
• İnterkostal çekilme
• Torakoabdominalparadoksal solunum
• Terleme
• Şuur değişiklikleridir.

Pnömoni

Akciğer dokusunun enfeksiyonudur. Pnömonide birden yükselen ateş, pürülan balgam, öksürük, göğüs ağrısı, yorgunluk ve şiddetli dispne, siyanoz gözlenir. Önlenme amacıyla risk grubundaki bireylerin (65 yaş ve üzeri olanlar, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar ve enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bölgelerde yaşayanlar) aşılama yapılması önemlidir.

Pnömonili hastanın bakımında başlıca amaçlar;

• Hava yollarının açıklığının sağlanması
• Yeterli istirahatın sağlanması
• Hastanın gereksinimi olan sıvıyı almasının sağlanması
• Hastanın yeterli besin alması
• Hastanın tedavi planını ve koruyucu önlemleri anlamasıdır.

Bireyi koruyumak amacıyla;

• Sigara kullanımının bırakılması
• Enfeksiyona karşı koruyucu önlemler alınması
• Öksürme yoluyla sekresyonların uzaklaştırılması
• Oral hijyenin sağlanması
• Tedavide kullanılan araç gerecin temizliğine özen gösterilmesi önemlidir.

Atelektazi

Alveollerin kollapsı ya da hava girişine kapalı olmasıdır. Solunum yollarının mukus, tümör, gibi oluşumlar ile tıkanması ve alveol yüzeyini kaplayan sıvıda sürfaktan eksikliğinin olması atelektaziye neden olabilir.

Hastalarda öksürük, balgam çıkarma, düşük ateş ve ilerleyen dönemlerde belirgin solunum sıkıntısı, taşikardi, taşipne, plevral ağrı, merkezi siyanoz görülebilir.

Ventilasyonu düzeltmek, sekresyonların atılımını sağlamak, pnömoni gibi komplikasyonları önlemek atelektazi tedavisinin amaçlarıdır. Sekresyonların uzaklaştırılması için bronkodilatör tedavisi yapılır. Hastaya diyafragmatik solunum öğretilir.

Akut Respiratuar Distres Sendrom (ARDS)

Alveoller kapiller bariyerde artmış permaibilitenin (geçirgenliğin) neden olduğu pulmoner ödeme bağlı solunum yetmezliği durumudur. Hastalarda taşipne ve sonrasında dispne, kan gazlarında kötüleşme, ajitasyon görülür. Hastaların durumu ciddi olduğu için yakından zilenmesi gerekir ve genellikle yoğun bakıma alınırlar.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıkları (KOAH)

Geri dönüşsüz daralma ile seyreden amfizem, kronik bronşit ve kronik astımı kapsar.

Hastalarda nefes darlığı, hırıltılı solunum, balgam çıkarma, özellikle sabahları artan kronik öksürük görülür.

KOAH tedavisi; nefes darlığı ve diğer belirtilerin azaltılması, alevlenmelerin önlenmesi, akciğer fonksiyonlarının en iyi düzeyde tutulmasını amaçlar. Sigaranın bıraktırılması tedavide çok önemlidir.

Tedavide bronkodilatör (bronşları genişletici) ilaç tedavisi ve antienflamatuar ilaçlardan steroidler kullanılır. Sürekli ve tekrarlayan ateşi olan hastalarda bakteriyel enfeksiyonlara yönelik olarak antibiyotikler kullanılır. KOAH hastalarına her yıl enfluenza ve beş yılda bir pnömokok aşısı yaptırması önerilmektedir. Hipoksemik KOAH hastalarında oksijen tedavisi uygulanır.

KOAH eğitim programı;

• Solunum egzersizleri,
• Aktivite planlaması,
• Solunum kaslarının eğitimi, bireysel bakım aktivitelerinin eğitimi, fiziksel kondüsyon kazanılması,
• Oksijen tedavisinde dikkat edilecekler,
• Baş etme mekanizmalarını içerir.

Pulmoner Amfizem

Bronşiollerin kalıcı olarak genişlemesidir.

Amfizemde mukusun solunum yollarından atılamaması enflamasyon, ödem ve hava yolu tıkanmasına, bunun sonucu olarak da solunumda artışa neden olur.

Hastalarda kronik öksürük, hırıltılı solunum, dispne, bol miktarda balgam çıkarma, ara sıra ateş yükselmesi gözlenir.

Tedavi ve bakım hastanın ventilasyonunun geliştirilmesini amaçlamaktadır. Bu amaçla fizik tedavi yöntemlerini kullanılabilir ayrıca hastanın enfeksiyonlardan korunması, solunumu kolaylaştıracak pozisyonun verilmesi, psikolojik destek, pulmoner rehabilitasyon ve devamlı hasta eğitimi gibi uygulamalar önemlidir.

Amfizemin tedavisinde kullanılan ilaçlar bronkodilatörler, kortikosteroidler, ekspektoranlar, merkezi sinir sistemi depresanlarıdır. Ayrıca solunum egzersizleri ve aralıklı olarak oksijen tedavisi uygulanır, hasta pnömokok ve enfluenza aşılarını yaptırır.

Kronik Bronşit

Birbirini takip eden iki yıl boyunca her yıl en az üç ay süren ve aşırı trakeabronşial mukus sekresyonuna bağlı olarak ortaya çıkan öksürük ve balgam çıkarılması ile seyreden bir hastalıktır.

Tedavi, sekresyonların çıkarılması, bronşiollerin açık tutulması ve normal fonksiyonlarının sürdürülmesi, enfeksiyonların önlenmesini amaçlamaktadır.

Tedavi amacıyla bronkodilatör ilaçlar kullanılır. Uygun hidrasyon sağlanarak sekresyonlar yumuşatılması ve öksürük ile dışarı atılması kolaylaştırılır. Postüral drenaj, göğüs perküsyonu, etkili solunum egzersizleri balgam çıkarılmasına yardımcı olur. Tekrarlayan enfeksiyonlar da antibiyotik verilerek tedavi edilir. Hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi sağlanır.

Astım

Genetik ve çevresel etkenler nedeniyle bronşial düz kasların geri dönüşümlü kasılması, mukus artışı, mokuza enflamasyonu ve ödem ile seyreden bir hastalıktır.

Astımda altta yatan olay hava yollarındaki kronik bir enflamasyondur. Alerjik reaksiyon gösteren bireylerin yaşadığı ortamda sık karşılaştıkları ve duyarlı oldukları alerjik maddelere karşı enflamatuar yanıt vermesi sonucu küçük bronşiollerin çeperinde ödem oluşur, koyu mukus salgılanır ve bronşiollerin düz kasında spazm oluşur.

Hastalarda öksürük, dispne ve hırıltılı solunum semptomları gözlenir.

Tedavide en önemli etken hastanın allerjenlerden uzaklaştırılmasıdır. İlaç tedavisi de kullanılır.

Hastanın önerilen tedaviyi aksatmadan sürdürmesi, uygun inhalasyon tekniği, üst solunum yolu enfeksiyonlarından korunması, sağlıklı ve dengeli beslenmesi, aşırı egzersizlerden kaçınması, acil durumlarda neler yapacağını planlaması önemlidir.

Solunum sistemi sorunlarının tedavisinde aşağıdaki yöntemler kullanılır:

• Aerosol Tedavi : Aerosol sıvı ya da katı bir maddenin gaz içindeki küçük taneciklerinin süspansiyonudur. İnhalasyon yoluyla uygulanan bu ilaçlar oldukça hızlı etki sağlar.
• Akciğerlerin genişlemesine yardımcı olan yöntemler : Solunum egzersizleri, hastanın soluk alırken diyafragmayı kullanmayı öğrenmesi ve onu kuvvetlendirmesidir.
• Öksürüğün arttırılması: Öksürük hava yollarını temizleyen en etkili mekanizmadır bu nedenle öksürük arttırılrak sekresyonların uzaklaştırılması kolaylaşır.
• Postüral Drenaj : Yer çekiminin de yardımıyla bronşlardaki sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştıracak spesifik pozisyon verilerek yapılır
• Oksijen Tedavisi : Bu tedavi ile çevre atmosferinde bulunan oksijen konsantrasyonundan daha fazla konsantrasyonda oksijen verilerek kanda yeterli oksijen taşınmasını sağlanır ve solunum işini kolaylaştırılır ve kalbin üzerindeki stresi azaltılabilir.

Dolaşım Bozuklukları

Dolaşım sisteminin görevleri:

• Taşıma foksiyonu (sindirim sisteminde emilen maddeler, oksijen, karbondioksit, diğer metabolik atıklar, hormonlar)
• Vücut ısısının kontrolü
• Mikroorganizmalara karşın vücudun korunması
• Lenfatik sistemdir.

Dolaşım sisteminde bir noktadaki değişiklik tüm sistemin etkilenmesine neden olur.

Damarlar altı grupta incelenirler:

• Aorta ve büyük damarlar
• Arteriyoller
• Kapillerler
• Venüller
• Venler
• Lenfatikler

Periferik damarlar; arterler, venler ve lenfatiklerden oluşur.

Kanın yeterli ve düzenli akmasını etkileyen önemli faktörler; damarların durumu, kan akım hızı, dokuların metabolik gereksinimi, sinir sisteminin etkisidir. Damar hastalıklarında ise oksijen eksikliği ya da lenf ve venlerde staz nedeniyle sıvı ve atık ürünlerin birikir ve dokularda hasar oluşması sonucu kanın damarlarda akışı etkilenir.

Periferik damar hastalıkları toplumda oldukça yaygın görülen, uzun süre devam eden , bireyde şiddetli ağrı ve çeşitli sorunlara neden olan hastalıklardır.

Vasküler Hastalıklarda Görülen Belirti ve Bulgular

• İntermitent klaudikasyon (yürümekle ve egzersiz sonrası baldırda oluşan 1-2 dakika dinlenmekle geçen şiddetli kas ağrıları)
• Dinlenme ağrısı
• Ekstremitelerde soğukluk ve solukluk
• Rubor (ekstremitelerin morumsı kırmızı renk alması)
• Siyanoz
• Trofik değişiklikler (ekstremite cildinde ve tırnaklarda kuruluk, pullanma, kalınlaşma, kıllarda dökülme)
• Bacak ülserleri
• Gangren

Vasküler Hastalıklar: Belirtileri ayak tabanında ve parmaklarda ağrı, intermitent klaudikasyon, dinlenme ağrısı, soğuk ekstremiteler, zayıf nabız, deride incelme ve kıllarda dökülmedir. Tedavi amacıyla hastalığın ilerlemesini önlemek, vazodilatasyonu sağlamak, hastanın soğuktan korunmasını sağlamak, ağrıyı gidermek, duygusal desteğin yanısıra sigaranın bıraktırılması, ayak hijyeninin sağlanması ve ağrı için burger-allen egzersizleri yaptırılması önemlidir.

Reynaud Hastalığı ve Fenomeni: Genellikle üst ekstremite, bazen de alt ekstremite arteriollerini simetrik olarak tutan, ataklar halinde seyreden bir hastalıktır. Hastalarda baslangıçta bir ya da iki parmak sonraları tüm elde parmak uçlarının renginin solması, siyanoz, soğukluk, uyuşma ve ağrı, hastalığın son döneminde ise zonklama, karıncalanma ve kırmızılık ile karakterize 10-15 dakikalık ataklar gözlenir. Tedavi amacıyla hastanın tetikleyici unsurlardan (stres, soğuk, vazokonstriksiyona neden olan ilaçlar gibi) uzak durması önerilir, ilaç tedavisi ve parmaklarda nekroz ve yara olması durumunda yara debridmanı ile birlikte sempatektomi uygulanabilir.

Derin Ven Trombozu: Genellikle venöz staz, hiperkoagülabilite ve venöz duvarın zedelenmesi sonucu tromboz oluşumu gelişir ve özellikle kasık ve pelvik bölgede oluşması yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olur.

Hastalarda alt ekstremitede tek taraflı ağrı, ödem kızarıklık, ısı artması,ekstremitede güçsüzlük ve uyuşma gözlenir. Risk altında olan bireylerin korunma amacıyla kilo vermesi, uygun egzersizler yapması, uzun süre aynı pozisyonda oturmaması, kontraseptif ilaç kullanmaması, sigara içmemesi, dehidrate olmaması, sık sık bacaklarını yukarı kaldırması gerekir. Tedavi amacıyla ilaç tedavisi (antikoagülan, antiinflamatuar ilaçlar), yatak istirahati, bacak elevasyonu, ılık uygulama uygulanır.

Varis: Bedenin alt kısımlarında bulunan venlerdeki kapakların yetersizliği sonucu venlerin anormal derecede kıvrılması ve genişlemesi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Hastalarda ayakta kalınca varisli vende yanma, ağırlık, aşağı doğru çekme hissi, bacakta kaşıntı ve ödem gözlenir.

Tedavi amacıyla aşağıdaki uygulamalar yapılır:

• Konservatif Tedavi : Varis çorabı kullanılarak varis hastalığının ilerlemesine engel olunur.
• Skleroterapi : Varisli venlere sklerozan madde enjeksiyonudur. Bu madde, venöz damar iç tabakasında hasar oluşturup aseptik tromboz yaparak venin iptalini sağlar. Estetik bir uygulama olup hastanın ağrı yakınmasını geçirmez.
• Cerrahi Tedavi :Varikoz venin çıkarılmasıdır.

Günlük Aldığı Çıkardığı Sıvı Takibi

Bu işlem ile hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak olası komplikasyonları önlemek amaçlanmaktadır.

Bu amaçla her 8-12 saatin sonunda hastanın aldığı çıkardığı sıvıların ara toplamı, 24 saatin sonunda da genel toplamı hesaplanır ve bireyin aldığı-çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı değerlendirilir.

Aldığı- Çıkardığı Sıvı Takibinin Yapıldığı Hastalıklar:

• Konjestif kalp yetmezliği
• Böbrek yetmeliği
• Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar
• Ödemli hastalar
• Kemoterapi ve Böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar
• Diüretik kullananlar
• Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı
• Cerrahi operasyon geçiren hastalar
• Yüksek ateşli hastalar
• Oral beslenemeyenler (Koma, yutma güçlüğü v.s.)
• Diaresi ve kusması olan hastalar
• Yanık ve hormonal nedenler
• Beslenme bozukluklarıdır.

İnkontinansı Olan Hastaların Bakımı

Üriner inkontinans, istem dışı idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır.

Yaşlanma, idrar yolu enfeksiyonu sıklığı artışı, idrar torbası kapasitesi azalması, leğen kemiği içindeki idrar torbası ve rahmi yerinde tutan destek dokularda zayıflama, prostat büyümesi vb nedenler idrar kaçırma riskini artırmaktadır.

Üriner inkontinanslı (Üİ) hastaların bakım ve tedavisinde kişilerin tekrar idrar tutabilir hale gelmesini (kontinansı) sağlamak için cerrahi tedavi, ilaç tedavisi ve davranışsal tedavidir.

Basit olması, kolay uygulanabilmesi, en az girişimsel olması ve daha güvenilir olması nedeniyle davranışsal tedavi tercih edilmektedir.

Davranışsal Tedavi Yöntemleri

• Pelvik Taban Kas Egzersizleri
• Biofeedback
• Mesane Eğitimi
• Tuvalete Gitme Programı Oluşturma
• Yaşam Tarzı Değişikliği
• Diyeti kapsamaktadır.

Ağrısı Olan ve Yatağa Bağımlı Hastada Yaklaşım

Ağrı ,vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir.

• Deneysel Ağrı : Bilinçli yapılan bir iğne batırılması, deriyi sıkıştırmak veya diş pulpa testi gibi ağrı deneyimleridir, çok kısa süreli ve hastanın isteği ile durdurulabilir ağrılardır ve duygusal tepkilere neden olmaz.
• Akut Patolojik Ağrı : Hasarlı bir diş veya kırık bir bacapın neden olduğu ağrılar örnek verilebilir. Bu ağrı bir fonksiyon bozukluğunu işaret eder ve ağrı hastanın ağrıyı kendi isteğiyle dindiremez. Bu nedenle bireylerde anksiyete, sözsel şikayet veya fiziksel hareket gibi psikolojik ve davranışsal tepkiler yaygın olarak görülür.
• Kronik Benign Ağrı : Görünen herhangi bir amacı veya fonksiyonu olmayan, orjinal sebepten uzun süre sonraya kadar devam edebilen, kendini sınırlamayen ve genellikle şiddeti zamanla artan ağrı çeşididir.

Ağrı doku harabiyetini bildirmek ve kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk etmeyi amaçlayan koruyucu bir mekanizmadır.

Ağrı eşiği, kişinin tanımlayabileceği en hafif ağrı düzeyidir.

Bireysel farklılıklar, psikolojik durum, kültürel farklılıklar, dini inanç, yorgunluk, ağrı hafızası, fiziki ortam ağrıya karşı oluşan reaksiyonu, tepkileri ve ağrının şiddetini etkiler.

Uykusuzluk, yorgunluk, anksiyete, korku, üzüntü, çaresizlik, depresyon, öfke, rahatsız edici bir ortamda bulunma, iş ve prestij kaybı, ailevi kaygılar, tedirginlik ve stres ağrı eşiğini azaltırken; ruhsal durumun iyi olması veya düzelmesi, yeterli uyku, dinlenme, anlayış, dışa dönük kişilik, gevşeme ise ağrı eşiğini artırır.

Ağrının Sistemler Üzerine Etkisi

• Özellikle diyaframa yakın cerrahi girişimler sonrasında görülen ağrı, pulmoner fonksiyonlarda gerilemeye neden olur.
• Ağrı kalbin iş yükü ve miyokardın oksijen tüketiminde artışa, dolayısıyla koroner arter ve kapak hastalığı olanlara iskemiye, akut kalp yetmezliğine ve miyokard infarktüsüne yol açabilir.
• Ağrı glikoz dengesinde bozukluklara ve negatif nitrojen dengesine yol açar.
• Şiddetli ağrının hareketi engellemesi sonucu venöz dönüşte azalma ve tromboembolik komplikasyonlar gelişebilir. • Ağrıya sonucu anksiyete ve buna bağlı kramplar görülebilir.
• Ağrı durumunda sfinkter tonusunda artma ve buna bağlı olarak üriner retansiyon görülür.
• Organlardan ve somatik yapılardan kaynaklanan ağrılı uyaranlar bulantı ve kusmaya neden olur. Gastrik staz ya da paralitik ileus gelişebilir.

Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde anamnez ve fizik muayene önemlidir. Hastayı dinleyerek, tıbbi geçmisi ve şimdiki sağlık durumu gibi birçok faktör değerlendirilerek gerekli tanısal ve terapötik yaklaşımlarda bulunulur.

Ağrının Ölçülmesi

Ağrı ölçümü ağrının doğasını ortaya koymaya yönelik “Doğrudan Ölçüm” ile veya ağrının yaşam kalitesine etkisini ölçmeye yönelik “Dolaylı Ölçüm” olarak veya “Tek Boyutlu Ölçüm” ve “Çok Boyutlu Ölçüm” olarak sınıflandırılabilir.

Tek Boyutlu Ölçüm örnekleri

• LANSS Skalası
• Vizüel Analog Skala Sayısal Değerlendirme Skalası
• Sözel Değerlendirme Skalası

Çok boyutlu skalalara örnekleri

• McGill Ağrı Anketi
• Yasam Kalitesi Değerlendirmesi
• Hasta Günlüğü

Ağrılı Hastada Fizik Muayene

Ağrı değerlendirilmesinde ağrı tiplerine özgü teknikler olmakla birlikte genellikle genel fizik muayene, vital bulgular, genel görünüş, yürüyüş, nörolojik muayene, kas – iskelet sistemi, eklem hareket açıklığına (ROM: Range of Motion) bakılır.

Ağrı tedavisinde genel olarak ilaç tedavisi kullanılır. Bunun dışında masaj, hipnoz gibi invazif olmayan yöntemler ve ağır vakalarda skopi cihazı eşliğinde ameliyathane şartlarında uygulanan invazif teknikler de uygulanır.

İlaç tedavisinde kullanılan analjezikler ağrının semptomatik kontrolünü sağlamayı amaçlar.