Ünite 2: Üreme, Anne ve Çocuk Sağlığı

Giriş

Kadın sağlığını ayrıcalıklı ve farklı kılan hatta önemli yapan, doğurganlığıdır. Toplumda nüfus ve doğurganlık düzeyleri ile toplumsal ve ekonomik kalkınma arasındaki ilişki tıbbi ve sosyal bilimlerin birlikte çalıştıkları bir alanın doğmasına neden olmuştur.

Aile planlaması, eşlerin doğum aralıklarını kadın sağlığını etkilemeyecek şekilde belirleyerek istedikleri sayıda çocuk sahibi olabilmelerini sağlamaktır. Doğum kontrolünde doğumların azaltılmasına yönelik bir amaç varken aile planlamasının amacı eşlerin doğum aralıklarını kadının sağlığını etkilemeyecek şekilde belirleyerek istedikleri sayıda çocuğa sahip olabilmelerine yardımcı olmaktır.

Üreme Sağlığı

Üreme sağlığı, üreme sistemi işlevleri ve süreci ile ilgili sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil; tüm bunlara ilişkin fiziksel, mental ve sosyal yönden tam bir iyilik halinin olmasıdır.

İnsanların tatmin edici ve güvenli bir cinsel yaşamlarının olması, üreme yeteneğine sahip olmaları ve bu yeteneklerini özgür bir şekilde kullanma haklarının olması temel ilkelerdir. Bireylerin ve çiftlerin, çocuklarının sayısına ve aralığına özgür ve sorumlu bir şekilde karar vermeleri, bunu sağlayabilmek için gerekli bilgiye sahip olmaları, ergenlik (adolesan) döneminden başlayarak yaşlılık dönemi de dâhil üreme sağlığı hizmetlerinden yararlanabilmeleri “Üreme Hakları” kapsamındadır.

Üreme sağlığı hem kadını hem de erkeği ilgilendirir. Üreme sağlığı hizmetleri yeterli ve etkin verilmezse bundan en çok maalesef kadınlar etkilenir. Ergenlik (adolesan) dönemi gebelikler; kadının sağlığı, sosyal statüsü, eğitim ve ekonomik durumu için kabul edilemez. Doğurganlık, sosyoekonomik düzeyi düşük birey ve toplumlarda daha yüksektir. Bu da kadın ve bebek/çocuk ölümlerine neden olmaktadır.

Aile Planlaması

Aile planlaması, ailelerin istedikleri sayıda, istedikleri zamanda, anne ve çocuk sağlığı için uygun aralıklarla çocuk sahibi olmaları demektir.

Aile planlaması hizmetleri ise çiftlerin kendi hür düşünceleri ile istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarını sağlayan, bireyleri ve çiftleri üreme sağlığı konusunda eğiten, anne-bebek ölümlerini önlemeye ve anne-çocuk sağlığını korumaya çalışan, istenmeyen gebelikleri önlemeye çalışan, çocuk sahibi olmak isteyenlere de tıbbi yardım sağlamayı amaçlayan sağlık hizmetlerinin önemli parçalarındandır.

Aile Planlamasının Yararları

Anne Sağlığı Üzerine Olumlu Etkileri:

• İki gebelik arasındaki sürenin anne sağlığı için risk oluşturmayacak şekilde düzenlenmesini sağlar. Bu süre en az iki yıl, ideali de üç yıl olmalıdır.

• Aşırı doğurganlığı önler. Kadının dört ve üzeri doğumlarında ölüm ve hastalık riski artar.

• Riskli gebelikleri önleyerek kadının sağlığını ve yaşamını korur.

• İstenmeyen gebelikleri ve sağlıksız düşükleri önler.

• Erken veya geç yaştaki gebelikleri önler.

• Anneyi aşırı Doğurganlık, istenmeyen gebelik, riskli gebeliklerden koruduğu için annenin ruh sağlığına da olumlu katkısı söz konusudur.

• Anne ölümlerini önler.

• Toplumda sağlıklı anne, kadın ve çocuk sayısı artar.

Çocuk Sağlığı Üzerine Olumlu Etkileri:

• İstenmeyen gebelikler nedeniyle istenmeyen bir çocuğun dünyaya gelmesine engel olur.

• Erken ve geç yaşta gebe kalan kadınların çocuklarında sağlık sorunları daha sık ve kalıcı olabilir. Bunları önler.

• Sağlıklı doğan bebek sayısı artar.

• Aşırı Doğurganlık, riskli gebelikler vb. sonucu bebek ölümlerinin olmasını engeller.

• Bebekler çok kısa aralıklarla doğmayacağı için daha sağlıklı olurlar.

• Ebeveynler çocuklarına daha fazla ilgi gösterebilirler, ekonomik gereksinimler ve eğitim olanakları sağlayabilir. Bunlardan dolayı çocuğun ruh sağlığı korunabilir ve geliştirilebilir.

• Çocuklar daha iyi beslenme, barınma ve bakım olanaklarına sahip olabilir.

Toplum Üzerine Olumlu Etkileri:

• Kadınların ve çocukların sağlıklı olması sonucu sağlıklı bir toplum oluşur.

• Etkili olarak aile planlaması uygulayan toplumlarda nüfus dengeli ve planlı bir şekilde artar.

• Kadın ve çocuk sağlığı için harcanacak tedavi giderleri azalır.

• Ekonomik kaynakların daha planlı ve verimli kullanılmasına yardımcı olur.

Gebelikten Korunma

Menstruel Siklus: İlk âdet kanamasından menopoza (yani son âdet kanamasına kadarki) ve üremeye yönelik her ay tekrarlayan döngüsel değişikliklere menstrüel siklus denir.

Gebeliğin oluşabilmesi için en uygun dönem, spermlerin kadın genital sisteminde en fazla 72 saat canlı kalabilmeleri nedeniyle yumurtlamadan üç gün önce başlar ve 3 gün sonra sona erer. Bu sürelerdeki cinsel ilişki sonucu hamilelik oluşabilir. Aile planlaması yöntemleri kullanılarak gebeliğin önlenmesine “kontrasepsiyon”, bu amaçla kullanılan yöntemlere de “kontraseptif yöntemler” denir. Geleneksel Yöntemler; geri çekme (Coitus İnterruptus), takvim yöntemi, haznenin İçinin Yıkanması (Vağinal Duş), emzirme (Laktasyon Amenore) şeklinde sıralanabilir. Modern Yöntemler ise, doğum kontrol hapları (Oral Kontraseptifler), gebeliği önleyici iğneler (Enjektabl Kontraseptifler), deri altı kapsülleri (İmplantlar), rahim içi araç, diyafram, kadın kondomu (Kadın Prezervatifi), spermisidler (Spermleri Öldüren Tablet ve Fitiller), kadında tüplerin bağlanması (Tüp Ligasyonu), erkek kondomu (Prezervatif) ve erkekte sperm kanallarının bağlanması (Vazektomi) olarak sıralanabilir.

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH), çok eski tarihlerden beri var olup özellikle 1980’li yıllarda Human Immunodeficiency Virus (HIV) enfeksiyonunun tanımlanmasıyla yeni bir boyut kazanan ve hemen hemen tüm dünyada görülme sıklığı ve sonuçları nedeniyle “buzdağı (ice-berg)” olarak tanımlanan hastalıklardandır. Oysa hemen hemen tüm ülkelerde CYBH’ın tanısı konulduğunda o ülkenin en yetkili sağlık mercilerine bildirimi zorunlu olmasına rağmen, CYHB’ın buzdağı olarak tanımlanmasının nedenleri, CYBH şüphesi ile kişilerin sağlık kuruluşuna başvurmamasıdır. Sağlık kuruluşlarında herhangi bir nedenle başvuran cinsel aktif kişilere cinsel sağlıkla ilgili değerlendirme ve incelemelerin yeterince yapılmaması veya üzerinde durulmaması, toplumun cinsel sağlık ve hastalıkları bir “tabu” olarak kabul etmesi nedeniyle bireylerin toplumsal bir baskıyla karşı karşıya kalmasıdır. Bu nedenle CYBH tüm ülkelerde neden olduğu sağlık, sosyal ve ekonomik sorunlar nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Özellikle de az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde bu sorun ve sorunun etkileri daha büyüktür.

En Sık Görülen CYBH Etkenleri

Bakteriler, Gonore, Klamidya Trokomatis, Sifiliz, Şankroid, Granuloma inguinale , Gardnerella vajinalis.

Virüsler, Genital Herpes Simpleks Virüsü (HSV), Cytomegalo virüs (CMV), Hepatit B, Hepatit C, Human Immunodeficiency Virus (HIV)/Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), Human Papilloma Virüsü (HPV)

CYBH’lara Neden Olan Faktörler

• Korunmasız cinsel temas veya ilişkide bulunmak

• Birden fazla cinsel eş

• Başka cinsel eşleri olan bir eşe sahip olmak

• CYBH’ı olan kişi/kişilerle ile cinsel ilişkiye girmek

• CYBH’ı olan kişinin, durumunu eşine bildirmeden ilişkiye girmesi

• CYBH’ı olanın tıbbi tedavi arama davranışı içerisinde olmaması veya gecikmesi

• CYBH’ı olanın tedaviye uymaması/tedaviye uyumsuzluk göstermesi

• Cinsel eşlerin de tedavi edilmemesi

• Eğer bir kişide CYBH etkeni varsa başka CYBH etkeninin de olma olasılığının yüksek olması (Örneğin; HIV/AIDS varsa Gonore veya sifiliz de olabilir.)

CYBH’larda Risk Grupları

Ergen Yaştaki Kızlar, Vajen ve serviks (rahim ağzı) dokusunun zayıf olması nedeniyle enfeksiyonlara duyarlı olması, ilk cinsel deneyim yaşının düşmesi ve birden fazla cinsel eşin olması durumunda enfeksiyon etkenlerinin bulaşmasını kolaylaştırmaktadır.

Kadınlar, cinsel organlarının anatomik ve fizyolojik yapısı nedeniyle erkeklere göre mikroorganizmaların daha rahat bulaşabildiği, üreyebildiği ve etkilenmesine neden oldukları bir durum oluşturmaktadır.

Sünnetsiz Erkekler, sünnet derisi ile penis arasındaki boşluk, mikroorganizmalar için uygun ortam oluşturur.

• Birden fazla cinsel esi olanlar.

• Birden fazla cinsel eşi olup korunmasız ilişkide bulunmuş/devamlı bulunan kişiler.

• Uyuşturucu kullananlar ve uyuşturucu kullanan cinsel eşi olanlar.

CYBH’ların Genel Belirtileri

• Kadınlarda vajinadan normalden farklı renk, kıvam, koku, akıntı

• Erkekte, penisten normalde olmayan akıntı

• Cinsel birleşme sırasında veya hemen sonrasında cinsel organlarda ağrı, kanama

• Erkekte; penis, testisler ve çevresinde, kadında; vajina ve çevresinde ağrılı-ağrısız yaralar, siğiller, uçuklar

• Makat ve dış üreme organları ve çevrelerinde ele gelen şişlikler

• Kasıklarda ağrı ve şişlikler

• Karın alt bölgesinde ağrı ve hassasiyet

• Sık idrara çıkma, idrar yaparken ağrı, sancı, yanma, cinsel ilişki sonrası dönemde idrarda kan görülmesi

• Sarılık, yüksek ateş, hâlsizlik, yorgunluk, bulantı, ağızda yaralar, geçmeyen ishaller, iştahsızlık, ağırlık kaybı

Bazı CYBH’ler ve Özellikleri

İnsan Papilloma Virüs (HPV) Enfeksiyonu

HPV enfeksiyonu sonucu dış üreme organlarında siğiller meydana gelir. Bunlar iyi huylu olup genital ve anal bölgede, tek ya da çok sayıda, yumuşak, karnabahar görünümünde ve ağrısız lezyonlardır. Kadında serviks (rahim ağzı) kanserine neden olan etkenler içinde ilk sıralarda yer almaktadır.

Genital Herpes

Genital herpes tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir hastalıktır. Etken virüsün HSV-1 ve HSV-2 olmak üzere iki tipi vardır. Genital herpes %90 oranında HSV-2 ile meydana gelmektedir. HSV 1 ise genelde birçoğumuzda da zaman zaman çıkabildiği gibi ağız ve dudak çevresinde görülen uçuklara neden olur.

HIV/AIDS

“AIDS”, “kazanılmış bağışıklık eksikliği sendromu” anlamına gelmektedir. Hastalık, vücudun savunma sistemine saldıran ve vücudun artık kendisini enfeksiyonlara karşı koruyamamasına neden olan HIV adı verilen virüsten kaynaklanır. Böylece vücudun çeşitli hastalıklara ve belli kanser türlerine yakalanma ihtimali artar. Yetişkinlerde, AIDS semptomları virüs bulaştıktan sonra 7 ila 10 yıl arasında görülür. HIV vakalarının yaklaşık %80’inde korunmasız cinsel ilişki ve çok eşli bir kişiyle cinsel ilişki söz konusudur. Korunmasız vajinal, anal ve oral ilişki HIV/AIDS için riskli cinsel davranışlar olarak kabul edilir. Bununla birlikte HIV kan ve enfekte vücut sıvıları ile bulaşabilmektedir. Bu nedenle kan nakli (kan transfüzyonu), damar içi enjeksiyonlar, yine damar içi uyuşturucu madde kullanımı sonucu hastalık bulaşabilir. Ayrıca hamile kadının hamilelik, doğum ve emzirme ile çocuğa HIV bulaştırabildiği acı bir gerçektir.

CYBH’den Korunma Yolları

CYBH’den korunmanın temeli ergenliğe girenlerden başlayarak toplumun her kesimine, yas grubuna ve her iki cinse yönelik cinsel sağlık konularında uygun koşullarda, uygun kişilerle, uygun ortamlarda ve uygun tekniklerle sürekli ve etkin eğitimlerin verilmesidir.

CYBH’den korunmanın diğer en önemli koşulu ise tek cinsel eşliliktir. Hepatit B ve Hepatit C, HIV/AIDS cinsel yol dışında kan ve enfekte vücut sıvıları ile bulaşabilir. Bu nedenle cinsel yol dışında bir kişinin bu etkenlerle enfekte olması sonucunda cinsel ilişki ile bu etkenler cinsel eşine/eşlerine geçebilir. Hepatit B’nin asısı vardır. Hepatit B’si olan kişinin cinsel eş/eşlerinin mutlaka hepatit B asısı yaptırması gerekir. Ancak Hepatit C ve HIV/AIDS’in aşısı yoktur.

Genital siğillere (Human PapillomaVirüsü, HPV) karşı etkin ve güvenilir aşı geliştirilmiştir. Ergenliğe giriş aşamasında yani 11-12 yaslarında kız ve erkek çocuklarına üç doz şeklinde yapılabilir. Bu aşı aynı zamanda kadınlarda serviks (rahim ağzı) kanserine karşı da koruyucudur.

Kadın/Anne Sağlığı

Kızlarda ergenliğe girme ve âdet kanamaları adı verilen menstruel siklus kanamalarının başlaması ile doğurganlık başlar. Bu yaş ırklara, ülkelere, iklime ve bireysel farklılıklara göre değişmekle birlikte 15 yaş olarak kabul edilir. Doğurganlığın tamamlanmadığı süre, yani menopoza girme yaşı (âdet-menstruel kanamaların sona ermesi) ise yine benzer şekilde farklılıklar göstermekle birlikte 49 yaş olarak kabul edilir. Tıbbi dokümantasyonlarda kadın sağlığını toplumlara ve ülkelere göre standart bir şekilde değerlendirebilmek için Doğurgan dönem 15-49 yaşlar arası olarak alınır. Ancak son zamanlarda bu yaş sağlık veri sistemlerinde gelişmelere paralel olarak 12-50 yaş olarak alınmaya başlanmıştır.

Kadın/anne sağlığını etkileyen faktörler aşağıdaki şekilde sıralanabilir:

• Ailede ve toplumda kadının yeri

• Sağlık Hizmetlerine Ulaşabilme ve Kullanabilme

• Biyolojik Faktörler

• Bireysel Davranışlar ve Psikososyal Faktörler

Anne Ölümlerinin Nedenleri ve Önlenmesi

Anne ölümü, “gebelikte, doğum sırasında ya da doğumdan sonraki 6 hafta içinde meydana gelen, gebelikle doğrudan ya da dolaylı ilişkili nedenlerden dolayı kadının ölümüdür.” Gebeliğe bağlı ölüm ise gebelikte, doğum sırasında ya da doğumdan sonraki 6 hafta içinde meydana gelen, gebelikle doğrudan ya da dolaylı ilişkili nedenler ile tesadüfi nedenlerden dolayı kadının ölümüdür.

Anne ölümleri gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu sorunun önlenebilmesinin temeli sağlık kayıtlarında gizlidir.

Anne ölümlerinin önlenmesinde temel yaklaşım ise “kadın” kimliğine verilen değerin artırılmasıdır. Anne ölümlerinin önlenmesi için “Güvenli Annelik Programı” geliştirilmiştir. Anneliğin güvenli olması; kadının ve çiftlerin gebelik zamanını, sayısını, aralığını kadının sağlığı için en uygun şekilde düzenleyebilmelerini sağlamak amacıyla gereken sağlık hizmetinin verilmesi, gebelik bakımına ulaşmalarının ve almalarının sağlanmasıdır.

Bebek ve Çocuk Sağlığı

Çocuklarda sadece sakatlığın ve hastalığın olmayışı değil bedensel, ruhsal (aklen) ve sosyal yönden sağlıklı büyümesi, gelişmesi ve yetişmesi için koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerine “Çocuk Sağlığı Hizmetleri” denir.

Yenidoğan Dönemi Özellikleri ve Sağlık Sorunları

Bir çocuğun doğumdan sonraki ilk 1 yılına “Bebeklik Dönemi”, bebeğin doğumdan sonraki ilk 28 gününe “Yenidoğan (Neonatal) Dönemi” denir. Bu sürenin de ilk 1 haftasına “Erken Yenidoğan Dönemi”, 2.- 4. haftalarına ise “Geç Yenidoğan Dönemi” denir.

Gebelikte ve doğumda anneye verilecek sağlık hizmeti yenidoğan dönemin başarılı ve sağlıklı geçmesi için elzemdir. Bu dönemde bebekte kalıtımsal veya doğumsal (konjenital) hastalıkların varlığı araştırılmalıdır. Fenilketonüri, Konjenital Hipotiroidi ve Biyotinidaz Eksikliği, işitme taramaları gibi sağlık sorunlarına yönelik taramalar Sağlık Bakanlığının geliştirdiği programlar çerçevesinde yürütülür. Fenilketonüri, otozomal resesif (çekinik) kalıtım gösteren doğumsal bir hastalıktır.

Konjenital Hipotiroidi, yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan sorunlardan bir tanesi tiroid hormon yetersizliğidir.

Süt Çocukluğu Dönemi ve Sağlık Sorunları

Süt çocukluğu döneminde özellikle solunum sistemi enfeksiyonları (nezle, grip, orta kulak iltihabı, bronşit, pnömoni (zatürre), farenjit), ishalle seyreden sindirim sistemi enfeksiyonları, özellikle kız çocuklarda idrar yolunun kısa olması nedeniyle daha sık karşılaşılan idrar yolu enfeksiyonları görülebilir. Bu enfeksiyonlar ciddi sonuçlar doğurabilir, maalesef ölümlere bile neden olabilir. Bu nedenle bu dönemde uygun aylarda uygun aşılar mutlaka yapılmalı, genel hijyen kurallarına titizlikle uyulmalıdır. Süt çocukluğu döneminde görülen bir diğer sorun grubu da konjenital yani doğumsal anomalilerdir. Bunun için bebeğin belirli aralıklarla hasta olmadığı dönemlerde, sağlık kurumlarınca izlenmesi gereklidir. Süt çocukluğu döneminde verilmesi gereken en önemli sağlık hizmetlerinden birisi de çocuğun büyüme ve gelişmesinin izlenmesidir.

Anne Sütü ve Emzirme

Anne sütü birçok yönüyle mucize bir besindir. Anne sütü; 200’den fazla besin öğesi içeren bir besindir. Anne sütü, çocuk neye gereksinim duyuyorsa ona göre salgılanır. Anne sütü emzirilmeye başladığındaki içeriği ile emzirmenin orta ve sonlarına doğru bileşimi değişir. Yine, bebek büyüdükçe günler, haftalar ve aylara göre besin bileşiminde çocuğun gereksinimlerine uygun olarak değişimler izlenir. Anne sütünde bebeğin gereksinim duyduğu miktarda su yeterince vardır. Anne sütü içeriğinde bulunan yağ asitleri beyin ve sinir sistemi için çok değerlidir. Enfeksiyon ve alerjiden koruyan lökosit (akyuvar), makrofaj, T ve B lenfosit gibi canlı hücreler ile antikorlar, salgısal IgA, laktoferrin gibi bağışıklık sisteminin etmenlerinden oldukça zengindir. Anne sütü içerisinde bulunan proteinlere “Whey proteinleri” denir. Bu proteinler in özelliği, biyoyararlanımının (emilim ve kullanımının) diğer proteinlere göre yüksek olmasıdır. Anne sütünün karbonhidratlarının büyük kısmı, laktozdan oluşur. Laktoz; kalsiyum, magnezyum gibi minerallerin emilimini artırır, beyin ve sinir dokusunun gelişimini sağlar. Anne sütü içerisinde demir, kalsiyum, fosfor, bakır, magnezyum, sodyum, potasyum, çinko ve iyot gibi çocuğun gereksinim duyduğu mineraller yeterince bulunmaktadır. A, D, E, K, B9 ve B12 vitaminleri bulunur.

Anne Sütünün Bebek İçin Yararları

• Anne sütü, bebeğin zihinsel, fiziksel ve ruhsal gelişimi için en uygun besindir.

• Emzirme ile anne ve bebek arasında ruhsal bir bağ kurulur. Bu durum annede psikolojik olarak rahatlamayı, bebekte de ruhsal gelişimi sağlaması açısından çok değerlidir.

• Anne sütü içerisindeki bazı maddeler bebeğin rahatlamasına ve daha kolay uyumasına yardımcı olur.

• Özellikle doğumdan sonra ilk birkaç saat içerisinde gelen ve 5 gün kadar devam eden ilk ağız sütü (kolostrum), bebeğin dünyaya uyumunu sağlayan bağışıklık sistemi için gerekli birçok maddeyi içerir.

• Anne sütü dünyanın en hijyenik, en besleyici, en temiz besinidir.

• Anne sütü alan bebeklerde ishal, kabızlık, karın ağrısı, zayıflama, önemli bazı enfeksiyonlar, diyabetes mellitus (seker hastalığı), ağız diş sağlığı sorunları ve diş çürükleri vb. daha az görülür.

Anne Sütünün Anne İçin Yararları

• Emziren anneler doğum öncesi kilolarına daha kolay dönerler. Emziren anne huzurludur ve daha mutludur.

• Emzirme annenin göğüs, yumurtalık (over), uterus (rahim) ve meme kanserine yakalanma riskini azaltır.

• Anneyi kemik erimesinden (osteoporozis) korur.

• Emzirme, anneyi aşırı kan kaybından ve anemiden korur.

• Doğal aile planlaması yöntemi olarak belirli bir süre kullanılabilir.

Bağışıklama İlkeleri ve Çocukluk Çağı Aşıları

Aşı, kişileri o hastalığa karsı bağışık hâle getirerek korur. Aşılama, çocuk ve erişkin sağlığını koruma ve bulaşıcı hastalıkları önlemede en etkin, en güvenli ve en düşük maliyetli yaklaşımdır. Etkin ve güvenilir aşısı olan hastalıklara karşı bağışıklanmak her çocuğun hakkıdır.

Aşılamanın en önemli yararı, o hastalığın kontrol altına alınmasını, hatta dünyadan eradike edilmesini (ortadan kaldırılmasını) sağlamasıdır.

• Ulusal Aşı Takvimimizde yer alan aşılar şunlardır:

• Hepatit B Aşısı

• BCĞ (Verem-Tüberküloz) Aşısı

• DaBT-İPA-Hib Aşısı

• Oral Polio Aşısı (OPV) Konjuğe Pnömokok Aşısı (KPA) Kızamık-Kızamıkçık – Kabakulak (KKK) Suçiçeği Aşısı Hepatit A Aşısı

Aşılama hizmetleri ülkemizde özellikle Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık kurumlarınca verilmektedir.