Ünite 6: Dolaşım Bozuklukları ve Şok

Giriş

Vücudun dolaşım sistemi kalp ve damarlardan oluşur. Damarlar arter, ven, kapillar ve lenf damarları olarak sınıflandırılır. Arterler genel olarak temiz kanı doku ve hücrelere taşırken, venler kirli kanı hücrelerden alıp temizlenmesi amacıyla akciğerlere getirirler. Bu duruma tek istisna vücutta kirlenmiş olan kanı oksijenlenmesi için akciğerlere götüren arteria pulmonalis ve akciğerlerde oksijenlenmiş olan temiz kanı kalbe taşıyan vena pulmonalis’lerdir.

Akciğerlerden vena pulmonalis’ler ile gelen temiz kan kalbin sol atrium’una dökülür. Kan buradan sol ventrikül’e geçer ve aorta ile tüm vücuda pompalanır. Vücutta kullanılarak kirlenen kan bu kez temizlenmek üzere vena kava adı verilen damarlarla kalbin sağ atrium’una getirilir. Bu dolaşım büyük dolaşım olarak isimlendirilir. Sağ atrium’a gelen kan buradan sağ ventrikül’e geçer ve arteria pulmonalis ile akciğerlere gönderilir. Akciğerlerde temizlendikten sonra da vena pulmonalis’ler ile kalbin sol atrium’una getirilir. Kanın oksijenlenmesini sağlayan bu dolaşıma da küçük dolaşım adı verilir.

Vücutta yer alan hücrelerin uygun şekilde beslenerek homeostasis’i sağlayabilmeleri ancak dolaşım sisteminin bileşenlerinin yapıca düzgün olması ve görevlerini fizyolojik şekilde yerine getirebilmeleri ile sağlanabilir.

Homeostasis’in sağlanması için;

• Kalbin sağlıklı olması ve kan pompalama görevini yerine getirebilmesi,
• Kan ve lenf damarlarının yapısının düzgün olması,
• Kanın yapısının ve bileşenlerinin sağlıklı olması ile gerekir.

Hiperemi ve Konjesyon

Hiperemi ve konjesyon terimleri bir organda, dokuda veya dokunun belli bir bölgesindeki damarlarda normalden fazla miktarda kan birikimi anlamına gelir. Hiperemi, arterler ve onlardan daha küçük olan arteriol ve kapillarların aktif olarak kanla dolmasıdır ve aktif hiperemi olarak da bilinir. Hiperemide bir bölgeye olan arteriel kan akımında artış söz konusudur.

Konjesyon ise venlerin ya da onlardan daha küçük olan venül ve kapillar damarların pasif olarak kanla dolmasını ifade eder ve pasif hiperemi olarak da bilinir. Bir bölgenin venöz kan akımında durgunlaşma, yani o bölgedeki venöz kan damarlarındaki kanın uzaklaştırılamaması söz konusudur.

Hipereminin Sınıflandırılması

Oluşum sebebine göre hiperemiler fizyolojik ve patolojik olmak üzere ikiye ayrılır:

Fizyolojik Hiperemi: Besin maddesi alımı sonrasında mide ve bağırsaklarda veya koşu, egzersiz yaparken vücutta açığa çıkan fazla ısının vücuttan atılabilmesi için de vücudun yüzeye yakın olan damarlarında meydana gelen kan miktarının artması ve söz konusu bölgelerdeki damarlara daha fazla kan gitmesi sonucu meydana gelen dolgunluk fizyolojik hiperemiye örnektir.

Patolojik Hiperemi: Fizyolojik olaylar dışında meydana gelen hiperemi çeşitleri patolojik olarak nitelendirilir.

Oluşum mekanizmasına göre hiperemiler aktif ve pasif olarak ikiye ayrılabilir:

Aktif Hiperemi: Arteriyel kan akımının artışına bağlı olarak şekillenir. Aktif hipereminin gelişiminde sıklıkla histamin, bradikinin gibi vazoaktif maddelerin etkisi söz konusudur.

Pasif Hiperemi (konjesyon): Venöz kan akımında meydana gelen engellemeler sonucu ortaya çıkan durgunluğa bağlı olarak şekillenir. Damar lümenini içeriden tıkayan sebepler ya da damar duvarına dışarıdan basınç yapan faktörler konjesyon gelişimine sebep olabilir.

Gelişim süresine göre ise hiperemiler perakut/akut ve kronik olarak ikiye ayrılabilir:

Perakut/akut Hiperemi: Kısa sürede gelişen hiperemiler bu gruptadır.

Kronik Hiperemi: Uzun süre içerisinde yavaşça gelişen hiperemilerdir.

Etkilediği alanın büyüklüğüne göre hiperemiler lokal ve generalize olarak sınıflandırılabilir:

Lokal Hiperemi: Belirli bir alanda sınırlı olan, sadece orayı etkileyen hiperemidir.

Generalize Hiperemi: Bir sistemin veya bir organın tümünü etkileyen hiperemidir.

Ödem

Hücreler arası dokuda ve vücut boşluklarında anormal miktarda sıvı toplanması ödem olarak bilinir. Ödem bir dokuda sınırlandırılmış olabileceği gibi, vücudun geniş bir alanına yayılabilir ya da tüm vücudu etkileyebilir. Süresine göre ödem akut ve kronik olarak şekillenebilir.

Ödem oluşumuna sebep olabilecek 4 temel mekanizma vardır:

• Kanın hidrostatik basıncının artması
• Kanın kolloidal ozmotik basıncının azalması
• Kapillar damar geçirgenliğinin artması
• Lenf akımının engellenmesi

Kanama (Hemoraji)

Kanın kalp ve damar sisteminden dışarıya çıkmasıdır. Oluşum mekanizmasına, oluştuğu yere ve büyüklüğüne göre kanamalar farklı şekillerde sınıflandırılabilir.

Zedelenme sonucu oluşan kanama (hemorrhage per rhexis): Kalpte veya damarlarda oluşan büyük bir delikten kanın çıkması şeklinde olan kanamadır.

Sızma sonucu oluşan kanama (hemorrhage per diapedesis): Damar geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak eritrositlerin damar dışına sızması şeklinde olan kanama çeşididir.

En sık rastlanan kanama nedeni travmadır. Travmalara bağlı şekillenen kanamalar genellikle deri altı ya da kas içi kanamalar şeklindedir. Bunun dışında septisemi, viremi ve toksemi gibi durumlarda damarlarda şekillenen sistemik bozukluklara bağlı olarak yaygın peteşi ve ekimozlar şekillenir.

Kanamanın ne şekilde sonuçlanacağını süresi, şiddeti ve yeri belirler. Kısa sürede çok fazla kan kaybı şekillenirse bu durum doğrudan hipovolemik şoka ve ölüme sebep olabilir. Uzun süre içerisinde yavaş şekillenen kanamalarda ise vücut eksilen kanın yerine yeni kan oluşturacak zaman kazanır.

Kanama ya geri-emilim ya da organizasyon ile sonuçlanır. Damar dışındaki kan pıhtılaşmaya elverişlidir; bu nedenle geri emilme olasılığı azdır. Pıhtı büzülürken, sadece buradan sızan plazma damara geri emilebilir. Kalan kısım ise ya fagositoza ya da organizasyona uğrar. Organize olma durumunda fibrin ve eritrositlerden oluşan pıhtı bağ doku ile sarılır. Fagositozda ise vücudun fagositik hücreleri fibrin ve eritrositleri parçalarlar.

Trombozis

Damarlar içinde kan elemanlarından oluşan katı bir kitlenin ya da pıhtının oluşmasına tromboz, bu olayda şekillenen kitleye ise trombus (pıhtı) ismi verilir. Trombus ile normal kan pıhtısı arasında fark vardır. Trombus damar içinde şekillenir ve özel tipte bir kan pıhtısıdır.

Zaman zaman trombuslardan parçalar koparak kan akımıyla ana kitleden uzak bölgelere taşınıp buralara yerleşebilir. Bu olaya embolizm, embolizm ile uzak bir bölgede yerleşen kitlelere ise embolus ya da emboli adı verilir.

Trombuslar kalp-damar sisteminin herhangi bir yerinde şekillenebilirler. Arteriel trombuslar genellikle gri-boz renkli kitleler olup katmanlı bir yapı gösterirler. Bu tip trombuslar daha çok trombosit ve fibrinden ibaret oldukları için renkleri açıktır ve bu nedenle “beyaz trombus (solgun trombus)” adını da alırlar. Bazen damara tutunan trombus kısmı beyaz iken, kuyruk kısmı koagüle olan kana bağlı olarak kırmızıdır. Venöz trombuslar ise genellikle koyu kırmızı renklidirler ve “kırmızı trombus” olarak da adlandırılırlar. Arteriel trombusa kıyasla daha yumuşak veya jelatini kıvamdadırlar.

Trombuslar genellikle dört şekilde sonlanabilirler:

• Büyürler,
• Parçalanırlar,
• Eritilerek uzaklaştırılırlar
• Damar duvarına organize olurlar.

İskemi-İşemi

İskemi lokal olarak bir alanda dokuya yeterince kan gitmemesi yani doku perfüzyonunun dokunun gereksinimini karşılayamamasıdır. Bölgede iskemiye yersel olarak şekillenmiş damar tıkanmaları ya da kalpten atılan kan miktarının yetersiz kalması sebep olabilir. İskeminin şiddeti ve sonuçları dokunun anastamoz yapan damarlara sahip olup olmamasına ve kollateral dolaşımın derecesine, tıkanmanın şiddetine ve dokunun oksijene olan ihtiyacına bağlıdır.

Kanın oksijenlenme derecesi de iskemi gelişimi üzerine etkilidir. Kanın oksijensiz kalması anoksi olarak bilinir ve çeşitli sebeplere bağlı olarak gelişebilir:

Durgunluk anoksisi: Oksijenlenmiş kan akımının azlığından dolayı olur.

Anoksik anoksi: Kanın yeterince oksijenlenememesinden dolayı şekillenir.

Anemik anoksi: Düşük hemoglobin seviyesi veya hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesindeki yetersizliğe bağlı olarak şekillenir.

Histotoksik anoksi: Hücrelerin oksijen kullanmalarındaki yetersizlikten dolayı oluşur.

İnfarktüs

Bir organ veya dokuda sınırlandırılmış olmuş iskemik nekroz alanı olarak tanımlanabilir. Yani bir doku veya organın belli bir kısmının ya da tamamının beslenemeyerek ölmesidir. En yaygın infarktüs sebepleri iskemilerde olduğu gibi trombozlar ve tromboembolilerdir. İnfarktüslerin sonucu üzerine etki eden faktörler arasında ne tür bir damarda şekillendiği, süresi ve hangi doku veya organda şekillendiği vardır. Hızlı ve tam olarak gelişen arteriel tıkanmalarda ani infarktüsler gözlenirken, yavaş gelişen tıkanmalarda infarktüs de yavaş bir gelişim gösterir.

Şok

Kardiovasküler kollaps da denen şok, periferal dolaşımın yetersiz olmasıdır. Şok çeşitli sebeplere (şiddetli kanama ya da ishal, yanıklar, doku travması, endotoksemi) bağlı olarak meydana gelse de şokta gelişen basamaklar benzerlik gösterir. Şekillenen hipotansiyona bağlı olarak doku perfüzyonu yetersiz kalır ve hücrede hipoksi şekillenir. Hücre oksijen yetmezliğine bağlı olarak aerobik solunumdan anaerobik solunuma geçiş yapar ve sonuç olarak hücrede dejenerasyon ve nekroz gelişir. Şok kısa sürerse etkileri ortadan kaldırılabilir, ancak uzun süreli şok olaylarında geri dönüşsüz değişiklikler ve ölüm gelişir.

Sebeplerine göre şok farklı şekillerde sınıflandırılabilir:

Hipovolemik şok: Kanama, travma, yanıklar ve büyük operasyonlar sonucunda oluşan sıvı kaybına bağlı olarak şekillenir.

Kardiojenik şok: Kalpten atılan kanın miktarının azalmasına bağlı olarak şekillenir. Myokard infarktüsü, ventriküler taşikardi, fibrillasyon ve diğer ritm bozuklukları, kalpten kan çıkışını aksatan durumlar gibi sebeplere bağlı olarak gözlenebilir.

Septik şok: Septik şokta bakteri ve mantarlar tarafından salgılanan mediatörlere bağlı olarak şiddetli periferal damar genişlemesi meydana gelir ve dolaşımdaki kan miktarı hızla düşer.

Nörojenik şok: Şiddetli ağrı, korku, psikolojik çalkantı gibi durumlarda şekillenen şok halidir. Bu şoka sebep, salgılanan mediatörlerden çok, sinirsel uyarımdır.

Şokta klinik bulgular hızlı bir şekilde gelişir. Hipotansiyon, nabzın zayıflaması, taşikardi, hiperventilasyon, idrar üretiminde azalma ve hipotermi sıklıkla gözlenen bulgulardır. İleri aşamada organ ve sistemlerde yetmezlikler görülür.

Şoka bağlı dolaşım yetmezliği hücrelerde dejenerasyon ve nekrozlara yol açar. Çoğu vakada vücutta yaygın konjesyon görülür. Damarlardaki değişikliklere bağlı olarak ödem, kanama ve tromboz gözlenebilir.

Şok, kısa sürede müdahale edildiği takdirde sağaltılabilir bir durumdur. Ancak özellikle kalp ve beyin hücrelerinde dejenerasyon ve nekroz şekillendikten sonra kalıcı yıkım ve ölümler gözlenebilir.