Ünite 8: İyileşme ve Onarım

İyileşme ve Onarım

Yangısal bir yanıtta istenen ve hedeflenen sonuç, zedelenmiş dokunun iyileşmesi ve onarımıdır. Zedelenmeyi izleyen iyileşme bütün hayvan âleminde ve bitkilerde görülen bir süreç ve işlemdir. Gelişimin alt basamaklarında olan canlılarda iyileşme daha çok doku rejenerasyonu halinde olmaktadır.

İnsan ve hayvanlarda ise organ rejenerasyonu yoktur. Memelilerde, rejenerasyon görülürse de, genelde zedelenmiş hücre ve dokular daha az özelleşmiş bağ doku ile doldurulurlar ve bu nedenledir ki çok hafif zedelenmeler bile çoğu zaman nedbe dokusu oluşumu ile sonuçlanır. Tam gelişmemiş bağışıklık sistemine sahip olan memeli fötuslarında nedbe dokusu olmaksızın iyileşmenin görülmesi, rejenerasyon ile fibrotik iyileşme arasındaki dönüşümde immun sistemin rol oynadığını düşündürmektedir.

Rejenerasyon kaybedilen dokunun yerine aynı tip dokunun gelmesidir.

Onarım daha genel bir terimdir ve hem rejenerasyon hem de bağ doku ile kaybedilen bir dokunun yerinin doldurulmasını açıklar.

İyileşme tam bir tanım olmamakla birlikte, doku bütünlüğünün devam ettirilmesi eski haline döndürülmesi için gereken bütün yolları -kaybın bağ dokusu ile doldurulması ve rejenerasyon dahil- bünyesinde taşır.

Yara fiziksel nedenlere bağlı olarak bedende oluşarak dokuların normal bütünlüğünün kaybolduğu bir hasarı zedelenmeyi ifade eder.

Parankim Rejenerasyonu İle İyileşme

Parankim hücreleri bir organın, organı destekleyen çatısı iskeleti değil de, işlevi bakımından vazgeçilmez hücrelerini veya kısmını ifade eder.

En basit anlamıyla iyileşmede ölen veya yıkımlanan hücrelerin yerini yıkımlanan dokudaki parankim veya bağ dokusundan kaynaklanan yeni hücreler alır. Eğer parankimal hücrelerin rejenerasyonu ile onarım olursa, dokunun orijinal hali sağlanmış olur.

Hücrelerin Rejeneratif Yetenekleri

Dokuları oluşturan hücrelerin çoğalması ile işlevsel özelliklerini kazanmak üzere farklılaşmaları ve ölümleri bir denge içinde gerçekleşir. Uyarıcı ve baskılayıcı sinyaller ile kontrol edilen hücre çoğalmasının artması hücre dönüşüm dengesini değiştirir, süreyi kısaltır; sessiz veya durağan vaziyetteki hücrelerin döngü sürecine katılmasına neden olur.

Hücre Döngüsü: DNA sentezi öncesi (G1), DNA sentezi (S) evresi, mitoz bölünme öncesi (G2) evre, mitoz evresi (M) ve durağan veya dinlenme (G0) evrelerinden oluşur. Dokulardaki hücrelerin çoğu G0 evresinde bekler.

Vücuttaki hücreler kabaca rejeneratif kapasitelerine göre üç ana grupta toplanabilir:

• labil,
• stabil ve
• permanent hücreler

Bağ Dokusunun Yerine Konması İle İyileşme

Pek çok koşulda zedelenmeme ve yıkımın oluştuğu dokuda sadece parankim değil, parankim hücrelerinin desteklendiği bağ dokusundan çatı da yıkımlanır. Böyle bir durumda dokunun rejenerasyon yoluyla iyileşmesi mümkün olmaz. Doku kaybının oluştuğu alan, defekt, zamanla daha az özelleşmiş fibroblast hücreleri ile doldurulur. Bu doldurma zedelenme bölgesinin orijinal haline döndürülmesinden çok “yapıştırıcı ve bir arada tutucu” özelliği olan kollajenden zengin nedbe dokusuyla kaplanması işlemidir.

Yara İyileşmesi ve Angiogenezis

Yara oluştuktan hemen sonra iyileşme süreci başlar. Zedelenmiş doku, yaranın onarımı için dört zaman bağımlı evreden geçer;

• hemostazis,
• akut yangı,
• çoğalma- proliferasyon (granulasyon) ve
• yeniden modelleme-şekillendirme (remodeling: olgunlaşma ve büzülme).

Bu sırayla oluşan evreler farklı gelişme süreleri gösterirler, hatta aynı lezyonun farklı alanlarında iyileşmenin farklı evreleri gözlenebilir.

Birincil ve İkincil İyileşme

Birincil İyileşme

Birinci derecede iyileşme, yabancı cisim, enfeksiyon etkenleri gibi etmenler ile bulaşık olmayan bir yaranın, kesi kenarları (yara dudakları) birbirlerine dikiş veya bant ile yakın şekilde bir araya getirilir ise 2-3 günde oluşur . Bu sürede kanama, plazma proteinleri ile yaradaki hücre kalıntıları makrofajlar tarafından fagosite edilir ve temizlenir; yeni kan damarları tomurcuklanır, oluşur ve lezyon içine doğru büyür.

İkincil İyileşme

Derideki kesi kenarları uygun şekilde karşı karşıya gelmediği hallerde olur. Bu gibi yaralarda bağ doku gelişi güzel sentezlenir ve düzenlenir. İyileşme gelişiminde de çok az organizasyon görülür ya da hiç yoktur. Buna rağmen, bağ doku yüzeysel ve derin dermişteki boşluğu, kaybı doldurur. İyileşmedeki organizasyon bozukluğu yarayı yüzeyde kaplamaya çalışan epitellerin de çoğalmasını yavaşlatır, engeller; keza yarada uygun-düzenli bir şekilde ESM yayılması da aksar.

İyileşme ve Onarımda Büyüme Faktörlerinin Rolü

İyileşme ve onarımın olmaz ise olmazı, “hücre çoğalmasının” mutlaka olmasıdır. İyileşme eğer rejenerasyon ile olacaksa, parankim hücrelerinin çoğalması gerekir. Yine granulasyon dokusu şekillenmesinin merkezinde yer alan yeniden epitel dokusu oluşumu, yeni damarlaşma ve fibroblast çoğalması söz konusu hücrelerdeki mitotik aktivenin artışına yani çoğalmaya bağlıdır. Bu çoğalmanın oluşumunda ve dolayısı ile de yara iyileşmesi ve onarımında temel olan bu hücrelerin faaliyetin- den, çeşitli kaynaklardan gelen “büyüme faktörleri” sorumludur. Yara iyileşmesinde rol alan büyüme faktörleri hücre çoğalmasını, hücre farklılaşmasını uyarma gücünde olan proteinlerdir.

Büyüme faktörleri sessiz haldeki-durağan hücreleri G0 (dinlenme) evresinden, tekrar büyüme döngüsüne çekebilir veya büyüme döngüsündeki hücreleri mitoz bölünme için uyarabilir. Bu faktörler, alıcılarınıreseptörlerini bu esnada açmış hücrelere bağlanır, sinyal akımını, DNA sentezini ve nihayette mitoz bölünmeyi başlatır. Genelde büyüme faktörleri, hücreler üzerinde endokrin (hormon), parakrin (normal hedef hücre dışındaki hücre üzerine hormonal etki) veya otokrin (bir hücrenin salgıladığı hormon veya kimyasal mesajcının yine kendisi üzerinde etkin olması) etkiye sahiptirler. Yara iyileşmesi durumunda, büyüme faktörlerinin çoğu yara iyileşmesi bölgesinde, yerel olarak, pek çok hücre tarafın- dan, trombositler-platelet, makrofajlar, fibroblastlar ve epitel hücreleri dâhil üretilir ve salgılanırlar.

Yara İyileşmesindeki Etkileri Bilinen Bazı Büyüme Faktörleri

Trombosit Kökenli Büyüme Faktörleri (Platelet-Derived Growth Factors-PDGF): Trombosit, makrofaj, endotel hücresi, düz kas hücreleri tarafından üretilir. Şbroblast gibi mezenkimal stromal hücreler için mitoz doğurucudurlar. Şbroblastlar, nötro- Şller ve makrofajlar için kimyasal çekicidirler. Bu hücreleri ve angiogenezisi uyarır.

Fibroblast Büyüme Faktörü (Şbroblast Growth FactorFGF): Makrofaj, düz kas hücreleri, epidermis tarafından sentezlenir. Damar oluşumu- nu (angiogenezis), yeni kan damarlarının büyümesini (neovaskularizasyon) uyarır, makrofajlar için kemotaktiktir.

Epidermal Büyüme Faktörü (Epidermal Growth FactorEGF): Trombositler tarafından sentezlenir. Epitel hücreleri için güçlü bir uyarıcıdır. Endotel ve Şbroblastları da uyarır, angiogeneziste rol oynar.

Vasküler Endotelial Büyüme Faktörü (Vascular Endothelial Growth Factor- VEGF): Makrofaj ve epidermis tarafından salınır. Angiogenezisin en önemli uyaranıdır. Endotel hücrelerinde, alıcıları bulunur; güçlü bir mitoz doğurucudur, damar geçirgenliğini artırır.

Bazı sitokinler de tümör nekrozis faktör alfa (TNF-?) ve interlökin-1 (IL-1) gibi büyüme faktörü olarak düşünülebilir, çünkü bunlar Fibroblast aktivitesini uyarır ve yara çevresindeki hücreler için kimyasal çekicidirler. Büyüme faktörleri ve yara iyileşmesi, üzerinde aktif çalışmaların devam ettiği alanlardır.

Yara İyileşmesi Üzerine Etkiyen Faktörler

Yara iyileşmesi üzerinde beslenme çok etkilidir. Protein yetersizliği, C vitamini yetersizliği kollajen sentezini engeller ve yara iyileşmesini geciktirir. Glikokortikoidler, yangıyı baskıladıkları gibi, fibroblast gelişimini engelleyerek, iyileşmeyi de baskılarlar. Yara enfeksiyonu iyileştirmeyi geciktiren en önemli faktördür. Mekanik irkiltiler de, iyileşmeyi engeller. Yetersiz kan akımı iyileşmeyi geciktirir. Yabancı cisimler, gereksiz dikiş materyali, tel, cam, kıymık ve kemik parçaları da iyileşmeyi engeller.

Normal Yara İyileşmesinden Sapmalar

Başlangıçta normal devam etmekte olan yaralarda bile görülebilir. Çok fazla miktarda kollajen birikimi yarada tümör benzeri yumrulaşmalara-taşkınlaşmalara neden olur ve keloid adını alır. İnsanlarda ve çoğunlukla, travma sonu oluşur. Taşkın granulasyon dokusu, fibroblastların ve kollajenin çok fazla üremesi ve buna bağlı olarak yara kenarlarından dışarı taşması durumudur.