Ünite 7: Tıbbi Dokümantasyon Dokümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dokümantasyonun Yeri

Tıbbi Belgeleme ile İlgili Kavramlar ve Dokümantasyonun Amacı

İnsanlık tarihi ile birlikte, hayatın farklı alanlarında doku¨man/kayıtlar oluşmaya başlamıştır. Duvar çizgileri ve mağara resimleri belki de bunun ilk örnekleridir. Yazının icadı, kâğıdın bulunması ile birlikte doku¨man /kayıtların çeşitliliğini hızla artırmıştır.

Çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsiledilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçeklerya da izlenimler Veridir. Bilgi ise,insanların gözlemleri ve çabaları ile edindikleriya da öğrendikleri her şeydir.Eldeki verilerin ve bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın tu¨rlerine Belge denmektedir.

İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doku¨man denilir.

Genel olarak doku¨mantasyon tutulan kayıtlarınhazırlanması ve du¨zenlenmesi anlamına gelir. Doku¨manların bilimsel kurallara uygun olarak;

· Toplanması,

· Du¨zenlenmesi, saklanması

· Gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla

İlgili işlemlerin tamamıdır. Doku¨man yaşayan bir olgu gibi her zaman gu¨ncellenmekte, yeni bilgiler eklenmekte ve değişmektedir.

Tıbbi doküman: İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri du¨zenli bir biçimdekapsamına alan belgelere denir. İnsan ve toplum sağlığına ilişkin her tu¨rlu¨ belge tıbbî doku¨man kapsamına girmektedir. Tıbbi doku¨manın başlıca iki işlevi vardır.

· Farklı zamanlarda ve yerlerde hastaya hizmetsağlayan kişiler arasında iletişimi sağlamak

· İlgili kanun, tu¨zu¨k, yönetmelik ve politikalarauygun olarak hazırlanarak, genel hukukauyumda tam destek sağlamaktır.

Bu yu¨zden tıbbi doku¨mangu¨venilir ve eksiksiz olmalıdır.Tıbbi doku¨manların bilimsel kurallara uygunolarak;

· Toplanması,

· Du¨zenlenmesi,

· Saklanması

· Gereği halinde hizmete sunulmasıyla

ilgili işlemlerin tamamıdır. Bu nedenle doku¨mantasyonda devamlığın sağlanması, doku¨manın hazırlandığı kurumun kimlik bilgilerinin olması, doku¨man hazırlayan veya girdi yapan kişinin bilinmesi, doku¨manbu¨tu¨nlu¨ğu¨n olması ve okunaklı olması gereklidir. Hazırladığı tıbbı doku¨manlar (tıp kitapları) ile bilinen du¨nyayı en çok etkileyenkişi İbn-i Sina’dır.

Kalite, en basit tanımı ile yapılan bir işin ilk seferindeve her seferinde istendik koşullarda yapılmasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite, hastanın mu¨mku¨nolabileceken iyi fonksiyonel vepsikososyal iyileşmesinisağlayan teknik ve bilimsel olanaklarla, iyi insanilişkilerinin bir araya konmasıdır.”

Veri, bilgi, belge, doku¨man, doku¨mantasyon,tıbbi doku¨man ve tıbbi doku¨mantasyon kavramlarıbirbirleri ile ilişkilidir. Şekil 7.1’ de bu ilişkigösterilmiştir. Bu temel bilgilerden hareketle, herhangi bir kurumda oluşan her doku¨man bize ilgili kurumun çalışmasistematiği hakkında ipuçları da vermektedir.

Doku¨mantasyonun amacı, temel faaliyetlerimizinher zaman ayni tarzda ve bir bu¨tu¨n içerisindeyapmaktır.

Tıbbi Doku¨mantasyonun amacı:Dokümantasyonun amacı, temel faaliyetlerimizinher zaman ayni tarzda ve bir bütün içerisindeyapmaktır.Tıbbi Dokümantasyonunamacını aşağıdaki gibi sıralanbilir.

· Sağlık kurumundaki ana ve alt su¨reçlerintu¨m iş görenlere duyurulmasını sağlamak,

· Hasta, hasta yakını ve u¨çu¨ncu¨ kişilerin bilmesigerekenleri onlara aktarmak,

· Yasal du¨zenlemeler ile getirilen zorunluluklarıyerine getirmek,

· Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşıönlem almak.

· Sistemde meydana gelen değişikliklereuyum sağlamak, sistemi gu¨ncel tutmak,

· Sağlık çalışanlarını eğitmek,

· Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon,belgelendirme, dış denetim gerçekleşecekise buna uyum sağlamak,

· Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek,

İyi bir doku¨mantasyonsu¨reci; doku¨manı hazırlayan,hastaya hizmet veren diğer kişiler ve kurum içinhukuki koruma sağlamalıdır. Tedavi veya hastane ileilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman budoku¨manlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığınadair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır.

Dokümantasyonda Kalitenin Önemi

Doku¨mantasyon, bir sağlık kurumunu resmi ve temel faaliyetlerinden biridir.Du¨zenli ve birbiri ardına sıra ile hazırlanmış iyi bir doku¨man hastanın iyi hizmet aldığının bir göstergesidir.Hastanın hizmet alması ile ilgiliolan tu¨m tarafların bilgilendirilmesinde en önemliaraçtır.Doku¨mandaki bilgilerin, tam, doğru, zamanında hazırlanmış olması, İlk seferde ve tek seferde hazırlanması, Nitelik ve nicelik açıdan beklentileri karşılaması ve beklentinin ötesine geçmesi fayda sağlayan özellikleridir.

Doku¨mantasyonun kalitesinin önemini birkaç başlık altında toplarsak;

· Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerdehukukun korunmasına delil oluşturmak,

· Hasta tedavi su¨recininbu¨tu¨n kayıtlarını göreceğimiziçin, tedavi su¨recine katkı sağlamak,tedaviyi yönlendirmek,

· Adli mercilerin çalışmalarında delil olmak,

· Araştırmacıların tıbbi ve idari konulardayapacağı çalışmalara kaynak oluşturmak,

· Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendirilmesineolanak sağlamak,

· Kurumda uygulanan kalite sistemlerininyu¨ru¨tu¨lmesini sağlamak,

Konuyu aşağıdaki şekilde biraz daha detaylandırabiliriz.

· Hastane hizmetleri; klinik, poliklinik, acilservis, ameliyathane ve yoğun bakım hizmetleri hizmetlerigibi ana su¨reçler ile bunları destekleyenhemşirelik hizmetleri, ilaç ve malzemeyönetimi vb. alt su¨reçlerden oluşmaktadır.Kaliteli bir doku¨mantasyon yapısı ile ana vealt su¨reçleri irdeleyerek kurumdaki faaliyetlerve işlem basamaklarını netleştirmek,

· İşlem basamaklarında gereksiz adımlar varsabu basamakların elenmesine olanak sağlamak,

· Kurumda farklı uygulamaların önu¨ne geçerek,ayni işte ayni işlem basamaklarınınuygulanmasını sağlamak,

· Yasal olarak takip etmemiz gereken tu¨m işlerinistendik du¨zeydeyu¨ru¨tu¨lmesini sağlamak.

· Mahkemeler ve adli birimlerce istenilen/istenilebilecekkayıtları hatasız tutarak Kurumukorumak, olayın tarafları arasında hakihlalini önlemek,

· Tıbbi ve idari araştırmalara kaynak oluşturmak,

· Kalite sistemleri bağlamında; sistemin işleyişinitasarlayarak hayata geçirmek vesistemde istenilen hususlara uyulduğunubelgelemek,

· Hasta bakımının Sağlık profesyonellerincedeğerlendirmesine olanak sağlamak,

· Olası tazminat davalarında kurumu korumak.

Hastanelerde Ne Tür Döküman Kullanılır?

· Hastanelerde kullanılan dokümanların belirlenmesinde bazı etmenler bulunmaktadır. Bunlar:

· Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu,vakıf, özel, u¨niversite vb.)

· Kurumun işleyişi,

· Kurumun bu¨yu¨klu¨ğu¨ ve kapasitesi (yataksayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvarçeşitliliği ve test kapasitesi,)

· Hastanedeki su¨reçler ve su¨reçlerin karmaşıklıkderecesi,

· Kurumda görev yapan personel ve bunlarınbilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,

· Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,

· Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tu¨r birsistem uyguladığı,

· Kurum ku¨ltu¨ru¨, şeklinde sıralanabilir.

Dokümantasyon İhtiyacı Nasıl Doğar?

Bir dokümantasyon sistemi kurmak isteyenkuruluşlar, başlangıç aşamasında dokümantasyonaçısından genelde birkaç gruba ayrılırlar.

· Uygun doku¨mantasyon sistemi olmayanlar,

· Uygun doku¨manı az olanlar,

· Doku¨manların uygun ve eksiksiz olduğunainananlar.

· Doku¨manları uygun ve tam olanlardır.

Hastanenin durumu hangi pozisyonda olursaolsun, bir merkez/birim oluşturularak doku¨manlarındurumu analiz edilmelidir. Bu analiz sırasındabaşvuru kaynağını ise; kurumdaki tu¨m ana ve altsu¨releri, ilgili yasal du¨zenlemeler ve kurum ku¨ltu¨ru¨olacaktır. Doku¨mantasyon sistemi için durumanalizinde şu adımlar izlenebilir;

· Sistemdeki mevcut tu¨mdoku¨manlar toplanır,

· Bu doku¨manlar tanımlanır, doku¨manlarınlisteleri çıkarılır ve doku¨manlar gruplanır.

· Referans alınan bir sistem var ise o sistemin standartlarınagöre doku¨manlar tekrar sınıflandırılır.

Doku¨man hazırlama basamaklarını 7. Bölüm sayfa 184’de yeralanşekil 7.2’deki gibi sıralayabiliriz.

Bir hastanede doku¨man sistemindekullanılacak doku¨manın sayısı ve çeşitliliği,yukarıda sayıldığı gibi doğal olarak kurumun bu¨yu¨klu¨ğu¨,hizmet alanı, ana ve alt su¨reçler ile bu su¨reçlerinkarmaşıklığı, çalışan personelin profesyonelliği/kalitesi gibi faktörlere göre değişecektir.

Kalite Sistemi Uymuyor ise: Hastane yönetimi tarafından, hasta tedavi su¨recindeuyulması gereken tu¨m; idari-mali-hukukimevzuatta belirtilen hususları karşılayacak birdoku¨mantasyonçalışmanın yapılması gerekecektir.Doku¨mantasyonun çerçevesinin belirlenmesinde,genel sağlık mevzuatı ve kurumun bağlı olduğutu¨zel kişilik belirleyici olacaktır.Hastane bir özel sağlık kurumu ise; genelmevzuatın yanı sıra;

· Özel Hastaneler Tu¨zu¨ğu¨

· Özel Hastaneler Yönetmeliği

· Tu¨rk Ticaret Kanunu

· Vergi mevzuatıgibi konular yönlendirici olacaktır.

Kurum bir hastaneler zincirine bağlı bir kurumveya çokuluslu/uluslararası bir şirketbu¨nyesinde faaliyet gösteriyorsa; yukarıdakiilgili maddeleri de dikkate alarak,

· Yabancı ortakların bağlı olduğu şirketler

· Bu şirketlerin mevzuatına göre istenecekbelgelerde

Doku¨mantasyon sisteminde yer alacaktır.Eğer bu hastane bir u¨niversite hastanesi ise;genel mevzuatının yanı sıra;

· 2547 sayılı Yu¨ksek Öğretim Kanunu

· Tıp faku¨ltesinin öğrenci ve araştırmagörevlilerinin tabi olacağı eğitim, öğretimve uygulama du¨zenlemeleri

· 124 sayılı Yu¨kseköğretim Üst Kuruluşları ile Yu¨ksek.ğretim Kurumlarınınİdari Teşkilatı Hakkında Kanun Hu¨kmu¨ndeKararname ile getirilen du¨zenlemeleri

Karşılayacak bir doku¨mantasyon sistemi kurulacaktır.

Kalite Sistemi Uygulanıyor ise: Herhangi bir sağlık kurumunda akreditasyon veya bir kalite sistemi uygulanıyor ise doku¨man hazırlamakolaylaşacak ve hazırlanan doku¨manların kalitesi daha iyi olacaktır.

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları bizi doku¨man hazırlama açısından yönlendirmektedir.

· Standardın maddesi okunduğunda “…yönelik yazılı bir du¨zenleme olmalıdır” cu¨mlesi olan yerdeişleyiş ile ilgili bir prosedu¨r,

· “…mevcut durumu tespit etmeli” cu¨mlesi olan yerde toplantı tutanağı,

· “gerektiğinde du¨zeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır” cu¨mlesi olan yerde, du¨zeltici önleyici faaliyetformu

· “…konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir” cu¨mlesi olan yerde, eğitim planı ve eğitime katılım formudu¨zenlenmelidir.

TSE-EN-ISO-9000 Kalite Yönetim Sistemi Doküman Hazırlama: TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sistemikapsamında kuruluşun oluşturması gerekendoku¨manlar şunlardır.

· Kuruluş içeriği ve kapsamı,

· Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekliyazılı bilgiler,

· Kalite politikası,

· Kalite hedefleri,

· Organizasyon şemaları,

· Proses haritaları,

· Akış şemaları,

· Prosedu¨rler,

· Talimatlar,

· Şartnameler,

· Kalite planları,

· Kalite el kitabı(kitapları),

· Stratejik planlar,

· Formla

Bu doku¨manların hazırlanması, gözden geçirilmesi,onaylanması, dağıtımı ve revizyon işlemlerininnasıl yapılacağı bir prosedu¨r ile belirlenir.Kalite kavramının gu¨nlu¨k hayata girmesi ilebirlikte hastanelerde farklı akreditasyon sistemleriuygulama alanı bulmuştur. Akreditasyon sistemindehazırlanacak doku¨manlar ile kalite sistemindeistenilen doku¨manlar benzer özellik arz etmektedir.

Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonlarının,bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış birdizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığınısaptamak u¨zere bağımsız bir kurum tarafındandeğerlendirilmesi su¨recidir.Akreditasyon, bir sağlık kurumunda sunulanhasta bakımının kalitesinin artırılması, olası risklerinmu¨mku¨nse yok edilmesi değilse en aza indirilmesiiçin gerekli olan hususların o sağlık kurumutarafından uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesisu¨recidir.

Tu¨mdu¨nyada sağlık sektöru¨nde en yaygın kullanılanakreditasyon standartları JointCommissionInternational (JCI) standartlarıdır.1999 yılından itibaren JCAHO; JCI aracılığı iledu¨nya genelinde sağlık kuruluşlarına akreditasyon hizmetini vermeye başlamıştır. JCI seksenden fazlau¨lkede sağlık kuruluşlarını denetleyerek akrediteetmektedir.

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve“Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlıgeliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim HastaneleriOdaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.

Hasta Odaklı Standartlar

· Uluslararası Hasta Gu¨venlik Hedefleri

· Hizmete Erişim ve Hizmetin su¨rekliliği

· Hasta ve Yakınlarının Hakları

· Hastaların Değerlendirilmesi

· Hastaların Bakımı

· Anestezi ve Cerrahi Bakım

· İlaç Yönetimi ve Kullanımı

· Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyon Odaklı Standartlar

· Kalite İyileştirme ve Hasta Gu¨venliği

· Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolu¨

· Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme

· Tesis Yönetimi ve Gu¨venlik

· Çalışanların Vasfı ve Eğitimi

· İletişim ve Bilgi Yönetim

Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar

· Medikal Profesyonel Eğitimi

· İnsan Denekli Araştırma Programlar

JCI Akreditasyon Standartlarında HazırlanacakDoku¨manlar, ”Sağlık Bakanlığı Hizmet kaliteStandartları” ndadoku¨man hazırlama mantığı ileaynıdır. Standardın ölçu¨lebilir bileşenlerine bakıldığında hazırlanacak doku¨manın çerçevesi de çıkmaktadır.

Dokümanların Kalitesini Etkileyen Faktörler

Doku¨mantasyonun kalitesi için daha ayrıntılıyazı yazmak çözu¨m değildir. Önemli olan zamanıve doku¨manı verimli kullanmaktır.Doku¨man kaliteli olması için hazırlanan doku¨manbazı özellikleri taşımalıdır. Bu özellikler şöyle sıralanabilir

· Eksiksiz olmalı

· Doğru bilgi içermeli ve zamanında kronolojikolarak du¨zenlenmiş olmalı

· Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle toplumsağlığını ilgilendiren salgın gibi durumlarınönu¨ne geçebilmek için

· Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçu¨lebilmesindedestek olmalı

· Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesiiçin yol gösterici olmalı

· Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynakniteliğinde olmalı

· Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nitelikteolmalı

· Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi paydaşlarabilgi aktarabilecek nitelikte olmalı

· Kişisel bilgilerin gizliliği ve gu¨venliliği sağlanmalı

Bir tıbbi doku¨mandan beklenen faydanın sağlanması,doku¨manın kalitesi ile doğru orantılıdır.Doku¨manın kalitesi ne kadar iyi olursa, sonuçtao kadar iyi olacaktır. Doku¨manın kalitesi direktolarak içerdiği verilerin kalitesine bağlıdır.Doku¨manlarınkalitesini olumlu etkileyenfaktörlerden bir veya birkaçı azaldıkça Tıbbi doku¨mantasyonda kalite du¨şmektedir. Tıbbi doku¨manların kalitesini artırmak için,önce doku¨manın kapsamını netleştirmek gerekir.Doku¨manın kapsamı ise;

· Gerek Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartlarında,

· Gerekse akreditasyon ve kalite sistemleriuygulamalarında

Çerçeve olarak çizilmiştir. Tıbbi doku¨manlarınanalizlerinden bu çerçeveden faydalanılır. Yine aynı tarzda Tıbbi doku¨manların kalitesini artırmak için;niteliksel ve niceliksel analizyapmak kaliteyi artırmak için yaralı olacaktır.

Niteliksel analiz hasta dosyasına yapılan girdileriniçeriğinin, kaydın hatalı veya eksik olmasınayol açacak, tutarlılığının ve eksiklerinin gözden geçirilmesidir. Böyle bir analiz tıbbi terminoloji, anatomi, psikoloji, hastalık su¨reçlerinin temellerini,tıbbi kaydın içeriğini, gerekli standartlar hakkındabilgi sahibi olmayı gerektirir.

Niteliksel analizin amacı, tıbbi kaydın hastabakımına referans olması için tam olmasının sağlanması, hukuki alanların korunması ve yönetmelikgereklerini karşılanmasıdır. Niteliksel analizin hedefi, hastanın hastaneden taburcu olmasındanbağımsız olarak, tanı ile ilgili tam ve tutarlı kaydın tutulmasıdır.Niceliksel analiz, özel eksiklikleri belirlemekiçin tıbbi doku¨mantasyonda belirlenmiş alanlarıngözden geçirilmesidir.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisi

Tıbbi kayıt; hastaların yaralılarınve sağlığından şu¨phe edenlerin sağlık kurumunamu¨racaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadarhastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelikher tu¨rlu¨ yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısıveya elektronik ortamda tutulan her tu¨rlu¨ tıbbibilgi ve doku¨mandır.Tıbbi kayıtların kullanıldığıSağlık hizmetlerinde önemli parametrelerden biriside “hizmet tanımı ve izlenebilirliği”dir. Yani bir hastaneye başvuran hastaya tanı ve tedavi su¨recinde yapılan tu¨m işlemlerin,uygulanan tedavi yöntemlerinin, kullandığıilaç ve malzemelerin takibi yapılabilmelidir.

Bu izlenebilirliğin sağlanması tıbbi kayıtlar ilemu¨mku¨n olmaktadır.Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler;

· Hastanedeki ana ve alt su¨reçleri iyileştirme,

· Klinik, poliklinik, ameliyathane, laboratuvarlargibi birimlerin verimliliğini takip,

· Kişilerin ve bölu¨mlerin performansını değerlendirmeolanağı gibi birçok alanda veri oluşturmaktadır.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin KalitesineEtkisini şu başlıklar ile du¨şu¨nebiliriz.

· Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelikönlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileriyegötu¨rmede yol gösterici olarak kullanma.

· Makro du¨zeyde kural koyucular, mikro du¨zeydekişiler bazında, koruyucu sağlık hizmetlerindehastalıkların oluşmasını önlenmesindekılavuz.

· Eğer bir hastalık varsa, tedavi hizmetleriboyutunda hastalığın en kısa su¨rede tedavisiningerçekleştirilmesinde döne olarakkullanılması.