Ünite1: Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Giriş

Sağlık sektörüçevre sağlığından koruyucu sağlık hizmetlerine,tedavi edici sağlık hizmetlerinden rehabilitasyonakadar insan sağlığını ilgilendiren konularda mal vehizmet üretmektedir. Sağlık hizmeti üretimi bilgiyedayalı (tıbbi, teknolojik, mesleki bilgi gibi) bir sektörolmakla birlikte aynı zamanda farklı konulardabilgi üreten (tıbbi bilgi, bilimsel bilgi, istatistiki,mali ve idari bilgi gibi) bir bilgi kaynağıdır. Bu nedenlegerek bilgiye ulaşmak gerekse ürettiği bilgiyikişi ve toplum sağlığı kalitesini artırmak için kullanabilmesi,etkin bir bilgi yönetim mekanizmasına(bilgi belge yönetim sistemi, teknoloji ve insangücü gibi) bağlıdır.

Temel Kavramlar

Sağlık sektörünün farklı boyutlarındafarklı amaçlarla ve farklı kişilerce kullanılan terimlerden bazıları her ne kadar farklı boyutlarda kullanılsalarda; aşağıdaki şekliyle değerlendirilebilir.

Bilgi, Belge ve Belge Yönetimi*:* Bilgi (knowledge) ve bilgi nesnesinifelsefi olarak ele alan Kuçuradi, bilginin hembilme eylemi hem de bu eylemin nesnesi olduğunuve algılama, anlama, düşünme, muhakeme etme,yorumlama, açıklama, doğrulama ve değerlendirmegibi birçok etkinlik sonucunda oluştuğunu ifadeetmektedir. Ancak Türkçe’de bilgi çoğunlukla“information” karşılığı olarak kullanılmaktadır. Buanlamı ile “data” yani “veri” gibi kullanılır. Ancakbilgi verininişlenmiş halidir. Bilgi verinin kullanıcı için uygunhale getirildiği, işlendiği ve değerli hale geldiğişeklidir.

Belge terimi, geleneksel olarak bir ortam ve buortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden oluşmaktadır.Çeşitli disiplinlerde belge, biçim, işaret veortam açısından ele alınarak ayrı ayrı incelenmektedir.Biçim olarak ele alındığında belge, bir bilgilendirmeya da iletişim nesnesidir.

Bilgi yönetimi, örgütün kapalı ve açık entelektüelbilgi kaynakları ile elde ettiği başarı arasındadoğru bir neden sonuç ilişkisi kuran bir disiplindir.Bunların yanı sıra bilgi yönetimi, doğru zamandadoğru insanlar için doğru bilgileri elde etme, dağıtmave organizasyonun gelişmesi için bilgiyi uygunbir formatta saklama stratejisi olarak da ifade edilebilir.

Tıbbi Belge*:* İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardanelde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayanbelgelere tıbbi belge, bu belgelerin bilimselkurallara uygunolarak toplanması,yeniden düzenlenmesi,saklanması vegerektiğinde hizmetesunulması ile ilgiliişlemlerin bütününede “tıbbi belgeleme”adı verilmektedir. Bunların içinde en önemlilerinden biri olan hasta dosyaları kime, niçin,nerede, ne zaman venasıl bir hasta bakımı verildiğiniiçeren belgelerdir.

Sağlık Hizmetlerinde Veri, Veri Türleri ve Veri Setleri:Sağlık hizmetlerinde elde edilen verilerin temelikişiye özel verilerden oluşmaktadır. Bunlar sosyoekonomikveriler, finansal veriler, hasta kimlik verilerive klinik verilerdir.Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan verilerdir.Hastanın isim, adres, doğum tarihi, aile, ırk, cinsiyet, evlilik durumu, meslek, gelir kaynağı, etnik köken, eğitim ve iş durumu verilerini içerir.Finansal veriler, sunulan hizmetin maliyeti vefiyatlandırılması ile ilgili verilerdir. Hasta kimlik verileri her bir hastanın sağlıkkuruluşuna başvurduğunda atanan kişisel kimliknumarasını içerir. Bu numara hastayı diğerlerindenayırmak için kullanılır.Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgilibilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir. Hasta kaydı klinik verinin birincil kaynağıdırve doktorlar diğer sağlık çalışanları ve yasal olarakhasta ile ilgilenen kişiler tarafından kullanılan verilerdir.Hasta kaydı ile veri toplama, tıbbi bakım kararverme sürecinin en önemli parçasını oluşturur.Hasta bakımının her aşamasında elde edilen verilerve bunun sonucunda oluşan hasta kaydı hemklinik hem de idari kararlarda etkili karar vermenintemel unsurudur. Genel anlamda etkili karar verme aşamaları aşağıdaki gibidir.

• Problemin tanımlanması

• Veri toplama

• Alternatiflerin geliştirilmesi

• En iyi alternatifin seçilmesi

• Uygulama

• İzleme ve değerlendirme

Geçerlibir bilgi üretmenin ilk aşaması geçerli veri girişiyapmaktır.Verinin geçerli olabilmesi için iş denetimi ve veri denetiminden oluşan iki tür denetim yapılır.

Günümüzde halen birçok sağlık kuruluşu hastalarınaait kayıtları kâğıda dayalı formatta oluşturmaktadır.Kayıt sınıflamadabilinen birkaç yöntemden birisi alfabetiktanımlama bir diğeri ise nümerik tanımlamadır.

Veri Setleri ve Veri Tabanları*:* Veriler elde ediliş aşamasına göre birincil veikincil veriler olarak isimlendirilir. Birincil veri,orijinal veri kaynağından sağlanan verilerdir. Birincilverilere en iyi örnek hasta kayıtları ve günlükünite sayım raporlarıdır. İkincil veri, birincil verilerdenoluşturulan veri setleridir.Veri kavramı ile ilgili bilinmesi gereken diğerkavramlar ise, veri seti ve veri tabanıdır. Veri seti,verilerin toplanması ve raporlanmasında tek birbiçimi destekler. Veri tabanı, özel bir amacı karşılamakiçin toplanan veri koleksiyonudur. Böylecebir veri seti vasıtasıyla toplanan parçalar bir veritabanını oluşturur. Veri tabanı yönetim sistemi iseveri tabanındaki bilginin depolanması ve yenidenkullanılması sistemidir. Üst veri (meta data), belgeleriniçerik, ilişki ve yapısal özellikleri ile onlarınyönetim süreçlerini tanımlayan verilerdir.

Elektronik Belge Yönetimi:Kurumların gündelikişlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlübelgelemenin içerisinden kurum aktivitelerinin deliliolabilecek belgelerin ayıklanarak bunların içerik,format ve ilişkisel özelliklerini korumak ve bubelgeleri üretimden nihai tasfiyeye kadar olan süreçiçerisinde yönetmektir. Bu kapsamda, elektronikhasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır.Bunlar:

• Sağlık hizmeti sunucuları arasındaki iletişim

• Akreditasyon ve lisans kararları

• Finansal kapasitenin değerlendirilmesi ve hizmetlerin geri ödemesi

• Uzmanlık eğitimleri

• Bakım kalitesinin değerlendirilmesi

Arşiv ve Tıbbi Arşiv

Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetlerisonucu oluşan ve belirli bir takım amaçları karşılamakiçin saklanan belgeler, söz konusu belgelerebakan kurum ve bunları barındıran yerler olaraktanımlanabilmektedir. Arşivleme ise, örgütlerinfaaliyetlerini sürdürürken ortaya çıkan ve işlemsürecini tamamlamış ancak gelecekte tekrar kullanılmasıdüşünülen ya da yasal saklama süresi doluncayakadar saklanması zorunlu olan belgelerinkorunmasını sağlayan ve bu süre içinde kendilerindenyararlanma imkânı sunan çalışmalardır. Arşiv yapılarında genellikle klasik (geleneksel) veya çağdaş arşivleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Genel olarak bir belgenin “arşiv belgesi” olabilmesiiçin bazı özellikleri taşıması gerekir. Bunlar;

• Söz konusu belgeye daha sonra ihtiyaç duyulacakolması,

• Önemli karar ya da işlemler için gerekli birbelge olması,

• İlgili olduğu ülke, kurum, kişi ya da konuile ilgili uzun vadeli yükümlülükleri belgelemesi,

• Araştırmacıların kullanabilmesi,

• Oluşturulduğu alanda bilgi içeren tek veyaönemli bir kaynak özelliği taşıması,

• Herhangi bir alanda (siyaset, sanat, edebiyat,bilimsel vb.) değer taşıması.

Hasta Dosyaları Arşivi: Yataklı tedavi kurumlarınatedavi edilmek için gelen yaralı ya dahastaların görmüş oldukları işlemler sonucundaoluşan ve hastaların daha sonraki olası başvurularında,bilimsel araştırmalarda, istatistiki değerlendirmelerde, adli davalarda vb. konulardakullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflamasistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzeniçerisinde saklanan belgelemeye, söz konusu belgelemeyebakan birime, bu belgelemeyi barındıranyerlere denir. Bir hastanın çok yönlü incelenebilmesiiçin tıbbi özgeçmişinin belirlenmesive saklanması gerekmektedir.

Tıbbi Bilgi ve Kullanımı

Tıbbi kayıt, hasta bakımında yapılan iş veişlemlere ait teşhis, tedavi ve sonuç süreçlerindeüretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel belgeolarak tanımlanır. Tıbbikayıtlar kronolojik olarak derlenmeli ve hastayayapılan teşhis ve tedaviye yönelik işlemleri ve buişlemlerin gerekçelerini yeterli (uygun kalitede) şekildeiçermelidir.

Tıbbi kayıt, hastanın geçmiş ve şimdiki hastalığı,teşhis, tedavi ve son haline ilişkin bilgilerinitelikli bir düzende sunması için hasta taburcuedildikten sonra son halini alır ve toplanır. Bu sonkayıt içinde yer alan bilgiler hasta bakımı ve yasaldurumlar gibi birçok amaç için kullanıma hazır olmalıdır.Tıbbi kayıtlar zengin bilgi içerir ve bu nedenlekişiselve kişisel olmayan olmak üzere iki tür kullanım alanı bulmaktadır.

Kişisel Kullanım: Doğrudan hastanın tanımlanmasınıgerektiren, örneğin hasta dosyasının özelbir kısmının kullanılacağı, sigorta işlemleri gibidurumlarda kullanılır.

Kişisel Olmayan Kullanım: Doğrudan hastanın tanımlanmasının gerek olmadığıdurumlardaki kullanımıdır. Bunlar;

• Hasta Bakım Hizmetlerinin Yönetimi

• Kalite İzleme Değerlendirme

• Finansal Geri Ödeme

• Yasal Meseleler

• Eğitim

• Araştırma

• Halk Sağlığı

• Planlama ve Pazarlama

Hastane Bilgi Sistemleri

Hastane Bilgi Sistemi (HBS), Joint CommissionInternational örgütünün “hastanelerdebilginin kullanımı” konusundaki akredite olmakisteyen hastanelere getirdiği standarttır.Hastane yönetimikuruluş içinden ve dışından talep edilebilecekbilgilerin sağlanabilmesi için gerekli planlamayı yapıp,uygulamaya aktarabilmelidir.

İdari ve tıbbi bilgileri iç içe, bir arada tutabilensistemlere ise bütünleşik (entegre) Hastane BilgiSistemi denilmektedir. Başarılı bir HBS inanarak bütün bilgi, enerji,zaman ve dikkati bu konuya vermeye hazır birtakım yaklaşımını gerekli kılar. Bu amaçla kullanılan bilgisayarsistemleri ile bilgi teknolojisi araçları manuel süreçleri otomatikleştirmeve hastalar da dâhil hastanenin bütünkullanıcıları için daha kolay bir hayat sunmakamacıyla kullanılır.

HBS’nin öncelikli ve en büyük amacı maliyetetkili bir hastane ve hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesiolmalıdır. Aynı zamanda HBS karar almasüreci, kullanıcı güvenini ve sağlık profesyonellerininadanmışlıklarını destekleyen bir yapı sunmalıdır.Entegre bir dijital hastanenin sahip olduğuçok çeşitli teknolojik sistemler ve bilgi sistemleri bulunmalıdır.

Tıbbi Belgelemenin TarihiGelişimi

Tıbbi belgelemenin tarihi gelişimsüreci 1900’lü yıllara kadar olan dönem, 1900’ler ve sonrası olmak üzere iki bölümde ele alınarak değerlendirilmiştir.

1900’lü Yıllara Kadar*:* Sağlık bakım hizmetlerini kapsayan klinik bilgininkayıt altına alınmasının önemi tarih öncesidönemlere dayanmaktadır.Geçmişin tedavi ve süreçleri bugünkü karmaşıktedavi süreçlerine çok az benzerlik gösteren basit çizimler, hikayeler, küçük notlar şeklinde kayıt edilmiştir.Medeniyet geliştikçe, taş mağaralar resimleriçin olanak sunmuştur. Bu mağaralar ve resimlerdesıklıkla yılan görülmesi yılanların tedavi ediciönemine olan inancın bir kanıtıdır.

Tıbbi belgelerin tarihi tıp tarihi ile başlar. İlkçağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatanbelge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi belgelerin debilinen en eski ve ilk örnekleridir. İlk çağlardan buyana hasta bakımı ve tedavisiyle uğraşan kişiler çalışmalarınıhasta ve yaralılara uyguladıkları tedavimetotlarına ait belgeleri, çeşitli yazı biçimleriyleifade etmişlerdir. Mağara duvarlarındaki resimlerdecerrahi müdahalelerle ilgili çalışmaların izleribulunmaktadır. Medeniyetin gelişimi ile mağararesimlerinden taşların üstüne oymalara geçilmiştir.

Günümüze gelen en eski kanunlardan olanHammurabi Kanunları içerisinde tıp pratiğindedikkat edilecek noktalar ve bunlarla ilgili cezalarolduğu belirtilmektedir. Asurlular dönemindeAssurbanipal’ın Kütüphanesi’nde sağlıkla ilgiliolarak tutulmuş kil tabletler bulunmuştur.Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgiler bulan kişilerinisimleri ile belirtilen (Kahun Papirüsü gibi) papirüslerdenelde edilmektedir. Bu papirüsler sağlıklailgili yapılan işlemler, teşhis ve tedavi hakkındabilgiler vermektedir. Eski Yunan Medeniyetindehekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettiklerive mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulantanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğuve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarındahastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olupolmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir.

Mısır’daki bilginin Antik Yunan’a geçmesiyle tıpilimi ile tanışan Batı toplumu, doktorlukla ilgilitemel prensipleri de bu dönemde öğrenmiş ve çeşitliokullar kurmuştur. Hipokrat Okulu’nun prensipleri bugün tıpyemini olarak edilen yeminin ilkel halini oluşturmaktadır(MÖ 460-375). Hipokrat’tan sonraAristotle, Erasistratus, Serapion ve Glaucias dakendi hasta gözlemlerine dayanarak yazdıkları kitaplar bulunmaktadır. Razi ve İbn-i Sina gibi hekimler, daha önceki tıbbi belgelerden yararlanarak kendilerinden sonraki kuşaklara iletilmesi içinyazdıkları yapıtlarla tanınmışlardır.

Amerika’da ilk hastaneler dini veya yardımamaçlı gruplar tarafından kurulmuştur. Bu hastanelerbulaşıcı hastalıklarda hastaları sağlıklı kişilerdenayırmak veya evde bakım yapacak kimsesiolmayan veya ölmek üzere olan hastaların kabuledildiği yerler olmuştur.Hasta kayıt yöntemleri oldukça yavaş gelişmiştir. İlk kurumlar hastaların temel bilgileriniiçeren kısa kayıt formları veya defterlere kayıt yapmışlardır.

1900 Sonrası*:*1900’lü yıllardan sonra kayıt tutma sürecinindaha detaylı olması ve tedaviden elde edilendeneyimin daha fazla olması nedeniyle bu defterkayıtları yetersiz kalmıştır. Bazı hastaneler öğrenmesürecine katkı vermesi için benzer hastalık vetedavi kayıtlarını bir arada tutarken bazıları belirli hasta kayıtları ile ilişkili hastalık vetedavilere ilişkin tanımlayıcı bilgileri indekslemişlerdir.

İlk hastanelerde sağlık hizmet sunucuları küçükbir çap içinde hasta kayıtlarına rahatlıkla ulaşabiliyorlardı.Kayıtlar tıbbi bakıma katılanlar tarafındaoluşturulan özet metinlerdi.

Günümüz hasta kayıtlarıise çok sayıda kullanıcısı olan, birçok kişininyasal olarak kullanabildiği önemli evraklardan oluşmaktadır.Hastanelerin hizmet sunumunda 50’den fazla sağlıkçalışanının katkı verebilmektedir. Kağıt dosyalarda aynızamanda bu sağlık çalışanları dosyalarda yer alanbilgilere rahat şekilde ulaşabilmektedir.

Hastanelerde bilgisayarların kullanılmaya başlamasıile yenilenen standartların daha da geliştirilmesi söz konusu olmuştur.Bilgiye ulaşma ve ona müdahale edebilme olanağıveren teknoloji ve kurulan bilgi otobanı sürdürülebilirbir hasta kayıt sistemleri ile ilgilidir.Bu sistemler uzakta bulunan sağlık çalışanlarınahastalarının problemini çözmek için diğer meslektaşlarıile bilgi alışverişinde bulunmalarına ve ilgilibilimsel çalışmalara ulaşabilmelerine olanak tanır.

\20. yüzyılın ikinci yarısında yani, 1960’dan 2000’li yıllara kadar olan gelişim süreci,Şekil 1.1 Sağlık Bilgi Sistemleri Gelişim Süreci şemasından incelenebilir Bu şema para odaklı, kurum içi klinik sistemlerden günümüzde standartları olan bilgi teknolojilerininkullanıldığı, internet hizmetinden yararlanılan sistemlerin kullanıldığı, e-sağlık hizmetlerinin önemkazandığı bir döneme geçişi göstermektedir.

Belge Hizmeti SunanKurumlar

Arşivler: Arşivler geçmişte önemli ve gelecekte de önemlisayılan belgelerin saklandığı yerdir. Arşivlerdeyer alan belgeler ait oldukları dönemin sosyal,ekonomik ve kültürel yapıları ve kurumları hakkındagüvenilir bilgi içerirler. Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucundaoluşan belgeleri toplayan saklayan düzenleyenve gereği halinde tekrar hizmete sunan binaveya odalara verilen addır.

Herhangi bir belgenin arşivbelgesi statüsünde olabilmesi için belgenin:

• İçerdiği bilgilere ileride gereksinim duyulacakolması;

• Oluşturulduğu kuruluşla ilgili önemli kararya da işlemleri içermesi;

• Araştırmacılara yardımcı olabilecek bilgileriçermesi;

• İlgili olduğu alanda bilgi içeren tek kaynakolması;

• Herhangi bir alanda değer taşıması gerekmektedir.

Müze: Kültürel ya da tarihsel değeri olan nesnelerintoplanarak sergilendiği yerlere müze adı verilir.Müzeler, toplumların bilim ve sanat ürünleri ile yeraltı ve yer üstü zenginliklerini sergilemek amacıylaoluşturulmuş kurumlardır.Ayrıca müzeler, toplumu aydınlatmak amacıyla insansoyunun gelişimi, doğa olaylarının oluşumu veteknolojinin geçirdiği değişim gibi konularda araştırmalaryapan bilimsel merkezlerdir. Tarihineski dönemlerinde yaşamış toplumları bilim vesanat açısından inceleyerek, hem günümüzü hemde geleceği aydınlatmak amacını taşıyan kurumlardır.

Kütüphaneler: Kütüphane, belli bir sisteme göre düzenlenenkitap ve benzeri materyallerin toplandığı, saklandığı,okuyucu ve araştırmacıların istifadesine sunulduğuyerdir. Kütüphaneler kullanıcıların bilgi gereksinimlerinikarşılamak amacıyla yazılı, basılı yada elektronik her türlü ortamda varlık bulan bilgiye7/24 erişim sağlayan, beklentiler doğrultusundafarklı bilgi kaynaklarından kullanıcıya maksimumdüzeyde hizmet veren bilgi merkezleridir.