Ünite4: Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Giriş

Sağlık hizmeti sunan özel ya datüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurumolsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarınıtutmakla yükümlüdür.Tıbbi sekreterler tıbbi belgelerin hasta, hastane,hekimler açısından önemini bilmek durumundaolup bu kayıtların düzenli, doğru bir şekilde tutulması,gizlilik ve mahremiyetinin korunmasını sağlamasorumluluğu bulunmaktadır.

Sağlık kurumlarında kişisel sağlık verileri,sağlık kayıtlarına ilişkin sorumluluklar, yasa veyönetmeliklerde sağlık kayıtlarına ilişkin yükümlülüklerve kişisel sağlık kayıtlarının korunması, sağlıkkayıtlarının gizliliği, güvenliği, sağlık kayıtlarındadüzeltmeler ve değişiklikler sağlık kayıtlarınınmahkemelerde delil olarak kullanılması önemli bir rol oynamaktadır.

Sağlık Kurumlarında Kayıtlara İlişkin İdari Sorumluluklar

Sağlık kayıtlarının tutulması, saklanması vegerektiğinde kullanıma sunulması ile ilgili olarakbu kayıtları tutanların, kullananların, hasta ve yakınlarınınve sağlık kuruluşlarının bir takım yasalsorumlulukları vardır.

Tıbbi Kayıtlardan Doğan Sorumluluk: Sağlık kurumları, kurumlarında tutulan tıbbikayıtlar ile ilgili olarak idari yönden sorumludur.İdare hukuku yönünden kusurlar ikiye ayrılmaktadır.

Hizmet kusuru:Hizmetingeç işlemesi, hizmetin kötü işlemesi ve hizmetinhiç işlememesi şeklinde gerçekleşen yönetimin, kamu hizmetinin uygun ve düzenlibiçimde sunulmaması kusur olarak kabul edilmektedir.

Kişisel kusur:Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında hekiminişlediği şahsi suçlardır.Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gerekentıbbi kayıtların eksikliğinden ve yanlışlığından sorumludur.Sağlık Kayıtları ile ilgili sorumluluklar aşağıdaki gibidir.

· Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk:Kayıtları tutmakla yükümlü her sağlık çalışanıbunların doğruluğundan sorumludur.

· Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk:Burada da kayıtları tutan kişinin göstermesigerekli özeni göstermemesinden kaynaklanansorumluluktur.

· Sır saklama yükümlülüğü açısından sorumluluk:Kayıtlarda yazılan kişiselbilgilerin sağlık çalışanı tarafından ister kasten,ister ihmali sonucu ortayaçıkmasına yol açtığı zarar görmesi sonucu ortaya çıkan durumdur.

Kişisel Sağlık Verileri: Sağlıkkayıtları her şeyden önce kişisel veridir ve kişiselsağlık verisi olarak değerlendirilecektir.Kişisel sağlık verileri kişinin hayat hakkı, sağlıkhizmeti alma hakkı, özel hayata ve aile hayatına saygıhakkı, ayrımcılığa maruz kalmama hakkı, düşüncevicdan ve din özgürlüğü hakkı bağlantılıdır.

Kişisel Veriler ve Bilişim Suçları

Elektronik Sağlık Kaydı,hasta sağlık bilgilerinin herhangi bir sağlık kuruluşunda bir veya birden çok kuruluş tarafından oluşturulmuşboylamsal (dikey) elektronik kayıtlardır. Bu bilgiler kapsamında hastanın cinsiyeti, progres notları,sorunları, tedavileri, hayat belirtileri (hayati bulgular, uyarılar), tıbbi özgeçmişi, aşıları, laboratuvar verilerive radyoloji raporları nı içermektedir” tanımını yapmaktadır. Bütün bu bilgiler kişiye ait kişisel sağlıkverileridir.

Sağlık kuruluşları için elektronik ortamda sağlık kayıtlarının saklanması ve korunması yükümlülüğü,manuel kayıtların saklanması ve korunması kuralları ile aynıdır.Gerçek kişi ile ilgili her türlü bilgi, kişisel veri olarak kabul edilir. Kişisel verilerin kaydedilmesi; TürkCeza Kanununun 135. Maddesine göre; hukuka uygun olarak elde edilen bilgilerin, amaçları dışındakullanılması ve herhangi bir şekilde üçüncü şahısların eline geçerek hukuka aykırı olarak yararlanılmasınasebep olunması kişilerle ilgili bilgilerin hukuka aykırı olarak kayıt edilmesi, suçtur.

Mesleki ilişki sebebi ile öğrenilen bilgiler, gizli olduğundan tıbbi amaçlı olsun veya olmasın hastanınyazılı izni olmadan kullanılamaz. Toplantı ve yayınlarda veya başka sebeplerle açıklanamaz. Ancak tıbbikayıtlardaki hastanın, kimlik bilgileri hiçbir surette anlaşılmayacak şekilde bilimsel amaçlı kullanılabilir.

Yasa ve Yönetmeliklerde Sağlık Kayıtları

Sağlık kayıtları hükümlerin yer aldığı yasa ve yönetmelikler kısaca aşağıda verilmiştir.

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası: Anayasa’nın 20. maddesinin 3. fıkrası ile kişilere kendileriyle ilgili kişisel verilerinkorunması anayasal hak olarak tanınmaktadır.

Türk Ceza Kanunu: 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun kişilerin özel hayatının gizliliği, kişisel verilerinhukuka aykırı olarak kaydedilmesi, bu kayıtlarınbaşkasına verilmesi, yayılması hallerini suç olarakdüzenlemiştir.

TCK’nın “Özel Hayatın Gizliliğini İhlal” başlıklı134. maddesi ileTCK’nin “kişisel verilerin kaydedilmesi” başlıklı135. maddesi kişisel verilerin ve hassas kişisel verilerinhukuka aykırı kaydedilmesini suç saymıştır.

1. madde de, kişiselverilerin hukuka aykırı olarak ele geçirilmesi ile TCK’nın 137. Maddesinde; özel hayatın gizliliğiniihlal ve kişisel verileri hukuka aykırı olarakkaydetme, verme, yayma, ele geçirme suçlarının,kamu görevinin veya sağlık mesleğinin sağladığıkolaylıktan yararlanarak işlenmesi halinde dahaağır cezalandırılması gerektiği belirtilmiştir.

Ceza Muhakemesi Kanunu: CMK 332.maddesi ile ceza davaları için özel hayatın gizliliğininyargı mensupları tarafından her koşuldaihlal edilebileceği ancak gizliliğin ihlaliayrıcalığının, suçun kanıtlanması amacıyla söz konusuolmasıdır.

Bilgi Edinme Hakkı Kanunu

4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu, kişilerinbilgi edinme hakkını kullanmalarına ilişkinesas ve usulleri düzenlemektedir.

Türk Medeni Kanunu: 4721 sayılı Türk Medeni Kanunun 23, 24 ve 25. maddeleri, kişi hak veözgürlüklerini koruyan kuralları içermektedir.

Elektronik Haberleşme Kanunu: 5809 sayılı Elektronik HaberleşmeKanunu’nun elektronik haberleşme hizmetineilişkin temel ilkeleri sıralayan 4. Maddesi kişiselverilerin korunmasına değinmiş ve “bilgi güvenliğive haberleşme gizliliğinin gözetilmesi” ilkesine yervermiştir.

Tıbbi Deontoloji Tüzüğü: Tüzüğün 4. maddesi ile “Tabip ve diş tabibi,meslek ve sanatının icrası vesilesiyle muttali olduğusırları, kanuni mecburiyet olmadıkça, ifşa edemez.Tıbbi toplantılarda takdim edilen veya yayınlardabahis konusu olan vakalarda, hastanın hüviyeti açıklanamaz”hükmü getirmekte ve hastanın gizli bilgilerininkorunması gerekliliğini düzenlemektedir.

Hasta Hakları Yönetmeliği: Hasta hakları yönetmeliğinin 16., 17., 20., 21. ve 23.maddelerinde hastanın kişisel hakları, mahremiyet ve bilgilerinin saklanması, paylaşılması, kullanılması ile kişisel hakları düzenlenmiştir.

Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği (25 Mayıs 2010 Resmî Gazete Sayı: 27591): Kayıtların tutulması vedenetimi ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır.

Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi: 8. maddesinde özel hayatın ve aile hayatının korunması ile ilgili evrensel değerleri tanımlamaktadır.

Biyotıp Sözleşmesi

Sözleşmenin 10. maddesi Özel Hayat veBilgi Edinme Hakkını, 26 maddesi ile bu hakkın kullanılmasınınkısıtlanması düzenlenmiştir.

Sağlık Kayıtlarının Gizliliği, Güvenliği ve Mahremiyeti

Sağlık Kayıtlarında veri güvenliği konusunda“gizlilik, bütünlük ve erişilebilirlik” üç temel prensiptir.Tıbbi gizlilikte güven önemlidir. Güvenliğinsağlanmasının amacı, sağlık bilgi sistemlerinin ve busistemlerde saklanan ve işlenen verilerin gizliliğini,bütünlüğünü ve varlığını sağlamaktır.

· Gizlilik; Kişisel sağlık bilgisinin kontrolü açısındanherhangi bir kişinin sahip olduğu hak ve istek,

· Güvenilirlik; Sağlık bakımı sağlayan kişiye kişiselsağlık bilgisinin kontrollü bir biçimde verilmesisunulması ya da bilginin kullanılabileceği şartları vekapsamı sınırlayan bir anlaşmayla bilginin koruyucusunayetki verilmesi,

· Güvenlik; Politikaların prosedürlerin ve güvenliktedbirlerinin toplamıdır.

Bunlar bilgi sistemlerinin var oluşlarını ve doğruluğunusağlamada yardım ederler ve bilgi sistemlerininiçeriğine, detaylarına girişi kontrol ederler.

Kişisel Sağlık Kayıtlarının Korunması: Hastalara ait tıbbi bilgilerin hayatı boyunca sürekliolarak tutulabilmesi için sağlık kurumlarınınelektronik ortamda bu kayıtları saklaması gerekir.Bilgisayar yazılımları hastanın bütün sağlık bilgilerinitutabilmektedir.

Sır Saklama Yükümlülüğü: Hekim, hastasından mesleğini uygularken öğrendiği sırları açıklayamaz.

Elektronik Sağlık Kayıtlarında Gizlilik ve Güvenlik: Elektronik sağlık kayıtlarının güvenliliği ve gizliliği kullanılan sistemin teknik altyapısı ile doğrudanilişkilidir. Ayrıca sistemin kötüye kullanım, ihmal gibi etik olmayan davranışları önleme ile ilişkili özelliklerede sahip olması gerekir.

Sağlık Kayıtlarında Düzeltmeler ve Değişiklikler

Tıbbi kayıt girişi sırasında hata yapılmış ise orijinal giriş kaybolmamalı ve yanlış bilgi hala erişilebilirolmalıdır. Düzeltme kayıtlarında düzeltme nedenini belirtmek gerekir ve düzeltme girişi revizyon yapankişi tarafından tarih belirtilerek imzalanmalıdır. Hastalar kendileri ile ilgili olarak tıbbi kayıtları üzerindedeğişiklik isteyebilir.

Bilgi güvenliği (informationsecurity) için bilginin,kime ait olduğu belirlenmiş, bütünlüğü korunarakve gizliliği sağlanmış olarak iletimi ve saklanmasıgerekmektedir.

Hastanın Kendi Kayıtlarına Ulaşma Hakkı: Hastanın kayıtlarına ulaşma hakkı bir yanıylahastanın özel hayatının gizliliği ile ilgili bir hakiken diğer bir yanıyla hastanın aydınlatılma hakkıile ilgilidir.

Hastanın Aydınlatılması: Hastaya bilgiler, hastanın anlayabileceği şekilde,mümkün oldukça tıbbi terimler kullanılmadan,tereddüt ve şüpheye yer vermeyecek şekilde,hastanın ruh durumuna uygun olarak verilmelidir.

Hastadan Başkasının Bilgilendirildiği Haller: Daha çok tanının söylenmesi ile hastanınpsikolojisi ve dolayısıyla klinik tablosunun kötüleşmesiihtimalinin bulunduğu durumlarda hastayatanının söylenmemesi daha uygun olabilir.Ayrıca hasta dosyaları, sağlık kurumlarının arşivindesaklandığı için aşağıdaki kanun maddesi gereğincebilgiler mahkemelere verilebilir.“Sağlık kayıtlarının güvenliği” ve “kişisel sağlıkkayıtlarının mahremiyeti” konularının birbirindenbağımsız konular olmasının yanında hangi koşuldaolursa olsun bu sağlık kayıtlarının güvenlik kriterlerineuygun olarak toplanması ve depolanması gerekmektedir. Bu medikal kayıtta kimin hangibilgilere ulaşacağına ilişkin yetkilendirilmeli ve sınırlandırılmalıdır.

Sağlık Kayıtlarının Gizliliği: Hasta sırlarının korunması, insan onurunun esasıolarak genel kişilik haklarına dahil olmaktadır. Buneden ile hasta sırrının korunması, kişisel verilerinbaşkasına verilmesinin yasaklanmasının arkasındayatan neden anayasal bir hak olan kişilik hakkınınkorunmasıdır.Sır saklamak hekimliğin genelkurallarından biri olurken etik yönündengerekli hekim davranışlarından biridir. Ayrıca ulusal ve uluslararası mevzuatlar tarafından da zorunlu bir eylemdir.

Sağlık Kayıtlarını Tutma Yükümlülüğü: Sağlık kayıtlarının tutulması hekimler için doğalbir tedavi yükümlülüğüdür. Ayrıca sağlık kaydınıntutulması yapılan tedaviyi belgelemek, verilenhizmetin sorumluluğunu yerine getirmektir.Düzgün ve düzenli tutulan sağlık kayıtları hemhastayı hem hekimi hem de sağlık kuruluşunu güvencealtına alır.

Hasta Dosyalarının Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması ve Önemi

Hasta dosyalarındaki belgeler doğru ve düzgüntutulduğunda mahkemelerde delil olarak kullanılmaktadır.

Sigorta Davaları: Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalıksonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç vehastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını,veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerinitedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacakşirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslimetmekle yükümlüdür.

Yanlış Tedavi Davaları: Davacı Tıbbi girişimler sonucunda gelişen zararıntelafisini istemek için sağlık kurumundan,hekim veya hemşireden gerekçeli olarak davacı olabilir.

Vasiyetname ve Vekalet Davalarında, fiil ehliyeti yönünden doktorraporlarını ve dosyayı Adli Tıp Kurumuna göndererek,miras bırakanın vasiyetnameyi düzenlerkenfiil ehliyeti olup olmadığını belirlemek için hastadosyaları kullanılır.Anlaşmazlıklarda başvurulabilecek hukuksal tekkaynak hasta dosyalarıdır.

Özel Sağlık Kuruluşlarının Kayıt ve Arşiv Yükümlülüğü:Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen,laboratuvar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfasıMüdürlükçe mühürlenmiş defterlerin tutulması zorunludur.Hasta kayıtlarının yirmi yıl süre ile saklanması yasalarla sağlanmıştır.

Sağlık Kayıtlarının Saklanması Süreleri

Tıbbi kayıtların ve hasta dosyalarının hasta dosyalarıarşivlerinde saklanması ile ilgili olarak arşivlerine ayrılan alanların sınırlı olması nedeniyle çoğu hastane yasal sınırların üstünde hastadosyası saklamak istememektedir.

Elektronik Belgeler: Türk mevzuatında elektronik belge “Şekil hükümlerinden bağımsız olarak bu Kanuna göre düzenlenmesizorunlu olan belgelerde yer alan bilgileri içeren elektronik kayıtlar bütünüdür” şeklinde tanımlanmıştır. Elektronik belgeler ile ilgili mevzuat aşağıdaki gibidir.

· 4731 sayılı Kanunun 4’üncü maddesi

· 213 sayılıVergi Usul Kanunu’nun Mükerrer 242’inci maddesi

· 4982 sayılı Bilgi EdinmeHakkı Kanunu’nun 3 üncü maddesi

· 25445 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Bilgi Edinme Hakkı Kanununun Uygulanmasına İlişkin Esas ve UsullerHakkında Yönetmelik

· 16.05.1988 tarihve 19816 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarakyürürlüğe giren Devlet Arşiv Hizmetleri HakkındaYönetmelik

Kamu kurum ve kuruluşları oluşturacaklarıelektronik belge yönetim sistemlerinde19.06.2007 tarihindeTSE 13298 no’lu standarda göre işlem yapacak, ayrıca üretmişoldukları elektronik belgenin kurumlar arası paylaşımınıDevlet Arşivleri internet adresinde belirlenenkurumlar arası elektronik belge paylaşım hizmetikriterlerine göre gerçekleştirecektir.

Elektronik belgelere ait saklama kriterleri diğerbelge türleri ile aynıdır.

· İdari Kriter: Elektronik belgeler idari açıdan ihtiyaç duyuldukları sürece saklanmalıdır.

· Mali Kriter: Elektronik belgeler iki veya daha fazla taraf arasındaki mali bir işlemi belgeler nitelikte olabilir. Mali değere sahip elektronik belgeler yasal zaman aşımı sürelerince saklanmalıdır.

· Hukuki Kriter: Elektronik belgeler iki veya daha fazla taraf arasında akdedilmiş sözleşmeleri belgeler nitelikte olabilir. Bu tür belgeler, sözleşmeler, haklar ve alacaklar devam ettiği sürece saklanmalıdır.

· Tarihi Kriter: Elektronik belgeler ait oldukları kurumun tarihi açısından önemli bilgiler içerebilir. Bu tür belgeler genelde sürekli saklanacak belgeler olarak tanımlanmalıdır.

Saklanma Süresi: Kurumlarda saklanan belgeler ile ilgili yasal düzenleme ilk kez1988 yıl 3473 sayılı “Muhafazasına Lüzum Kalmayan Evrakve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü Hakkında Kanun’’ yayınlanmıştır.

“Devlet Arşiv HizmetleriHakkında Çıkarılan Yönetmeliğe göre tıbbi kayıtlarve hasta dosyaları arşivleri önce arşivlik malzeme,daha sonra da arşiv malzemesi sayılmaktadır.Arşivlerde belgelerin ve dosyaların saklama süreleri aynı yönetmeliğin 5. ve 25.maddesi ile düzenlenmiştir.

Üniversite hastanelerinde ise tıbbi kayıtlararaştırma amacı ile de kullanıldığı için, zorunluyasal sürenin daha üzerinde saklanmaktadır.İlgili yönetmeliğe göre “standart dosya planlarıile dosya yönergelerini hazırlamakla yükümlüolan üniversite hastanelerinde” tıbbi kayıtlarıiçin“standart dosya planı”çerçevesinde standart kriter ve saklama sürelerioluşturulmuştur.

Ayrıca SağlıkBakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi ArşivHizmetleri Yönergesinde “adli vakalara ilişkinbütün tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt,belgeler ve hasta dosyalarının en az yirmi yılsüre ile arşivde saklanmasının“ zorunlu olduğubelirtilmektedir.

Hasta dosyaları ile tıbbi kayıtların sahip oldukları niteliklere göre saklama süreleri 5 ile 100 yıl arasında değişmektedir. Konuyla ilgili olarak 4. Bölümün 111. ve 112. sayfalarında bulunan “Tablo 4.1 Tıp Fakültesi Hastanelerinde Hasta Dosyaları Ve Diğer Tıbbi Kayıtların Saklama Süreleri” tabloyu inceleyiniz.