Ünite2: Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Giriş

Hasta dosyası, hastaya neyin ne zaman, kimtarafından ne tür işlemlerin yapıldığı ve kullanılanilaç ve malzemelerin kayıt altına alındığı dokümanlardır.Hasta dosyasının istendik düzeydeoluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesindenbaşlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme,adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olasıtazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama,kural koyucular ve makro düzeyde sağlıkhizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadargeniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.

Hasta Dosyası ve Elektronik Hasta Dosyası

Hastaneler ister ayaktan isterse yatarak olsunkuruma müracaat eden tüm hastaların tıbbı veidari kayıtlarını saklamak zorundadır.

Sağlık Bakanlığı“Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv HizmetleriYönergesi” ne göre aşağıdaki şekilde düzenlenmelidir.

· Hasta Dosyası

· Vekil Dosya

· Tıbbı Kayıt:

Elektronik Hasta Dosyası,yataklı tedavi kurumlarınamüracaat eden hastaların, muayene,teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtlarınbilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıtedilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlanabilir. Bu sağlık kurumlarındahasta ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bir sistemdir. Bu nedenle hastaneler teknolojinin yoğun kullanıldığı işletmelerden biridir.

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi İle Elektronik TıbbiKayıt Sisteminin Karşılaştırılması

En iyi kavramı koşullara göre değişmektedir. Bu değişim;

· Kuruma,

· Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,

· Kullandığı teknolojiye,

· Kurum kültürüne,

· Yasal düzenlemelere,

· Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,

· Paydaşların beklentilerine,

göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlüve zayıf yönleri vardır.

Kâğıda Dayalı Hasta KayıtlarınınGüçlü ve Zayıf Yönleri: Birçokkullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da;

· Alışkanlıklarından dolayı,

· Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve heran her noktaya kolaylıkla götürülebilir oldukları,

· Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendilerine esneklik sağladığını düşündükleri

· Kompleks olmayan hastalar için rahat gözden geçirme olanağı sağladığı için tercih etmektedir.

Kâğıda dayalı kayıtların güçlü yanları:

· Anlaşılan noktalar anlık olarak oluşturulmakta,

· Gizlilik ve mahremiyeti gizleme kolay gerçekleşmekte,

· Bilgisayar sistemlerinin çalışmaması, hata yaşanması gibi çekinceler ortadan kalkmaktadır.

Öte yandan kâğıda dayalı kayıtlara sadece biryerde bir kayıt girilebilmektedir.Özellikle farklıbranşlardaki tıbbi profesyonellerin müdahil olmasıgereken kompleks hastalığı bulunan hastalariçin büyük problem teşkil etmektedir. Ayrıca çokkolay şekilde dağılabilmekte ve düzeni bozulabilmektedir.Bu açıdan değerlendirilirse kâğıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönleridört ana başlık altında toplanabilir.

· Hasta Kayıt İçeriği ile İlgili Problemler

· Format ile İlgili Problemler

· Erişim, Elde Edilebilirlik ile İlgili Problemler

· Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ile İlgili Problemler

Elektronik Hasta KayıtlarınınGüçlü ve Zayıf Yönleri: Elektronik hasta kayıtlarının kâğıda dayalı kayıtlarile karşılaştırılmasında ciddi artıları olduğugöze çarpmaktadır. Çok iyi planlanmışbir elektronik hasta kayıt sistemi sayesinde hastayaait tüm bilgiler göz önüne gelebileceğinden dolayıverilecek ilaçlara kadar takip edilebilir. Bu açıdanbakıp elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü yönlerinisıralayacak olursak;

· Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.

· Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.

· Ayni dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir.

· Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.

· Laboratuvar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.

· Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.

· Elle tüm bilgileri kayıt etmenin vereceğiz zaman kaybının önüne geçilmiş olur.

· Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasında özel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla erişilebilir.

· Oluşan hata ve eksiklikler kolaylıkla giderilebilir.

· El yazısından kaynaklı hataların önüne geçilebilmesi geçilebilir.

· Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkar.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımlarıolduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır.Bunlar:

· İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması

· Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması

· Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.

· Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir.

· Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.

· Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.

· Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.

Hasta dosyalarında en önemli noktalardan birisi gizlilik veya hastanın mahremiyetidir. ElektronikHasta Kayıt sistemine geçilmesi demek, hastanın tüm bilgilerine herkesin ulaşabileceği anlamına gelmemektedir.

Hasta Dosyası Kayıt Metotları: Hasta dosyalarına girdilerin kolaylaştırılması amacıyla “Problem Odaklı Kayıt”ve “Kaynak Odaklı Kayıt” olarak ili metot kullanılmaktadır.

Problem Odaklı Kayıt Metotları: Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıtedilmesidir.Problemodaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

· Veri

· Problem Listesi

· Tedavi Planı

· İlerleme Notları

· Taburcu Notları

Kaynak Odaklı Kayıt Metodu:Kaynak odaklı kayıt metodunda, kayıtlar hizmetverilen klinik, birim veya laboratuvara göresıralanır.Bu kayıt metodunun olumsuz yönü, bir hasta için tüm bölümleri baştanaşağıya inceleme gerektirmesidir.

Hasta Dosyasının Önemi, Hazırlanması,Kapsamı ve Kullanım Alanları

İyi hazırlanmış bir hasta dosyası; hasta dosyasındakidokümanları hazırlayanlar, hastaya hizmetveren sağlık çalışanlar ve kurum için hukuki korumasağlamalıdır. Tanı ve tedavi süreci veya hastaneile ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zamanbu dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığınadair kullanılacak ilk kanıtlar arasındaolacaktır.Hasta dosyalarının önemini aşağıda sıralandığıgibi farklı başlıklar altında irdelemek mümkündür.

Hasta Dosyasının Hasta AçısındanÖnemi: Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak,tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlaragüven duymasına yardımcı olması, hastaya zaman kazandırması, hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasınıönlemesi, hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması, hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkısağlamasıolarak özetlenebilir.

Hasta Dosyasının HastaneAçısından Önemi: Hastanın hastaneye olan güveni artacak, kurum saygınlık kazanacaktır,• tekrar eden tetkik masrafları azalacak,olası tazminat riskleri ile karşılaşılmayacak, sigorta kurumları ile hastane arasındaki anlaşmazlıklar minimize edilecek,hastanenin kendi kalite sistemini ve hizmet kalitesini değerlendirilmesinde katkı sağlayacaktır.

Hasta Dosyasının Mahkemeler,Adli Tıp Kurumları Açısından Önemi: Hastanelerde hasta, hasta yakını, çalışan veüçüncü kişiler (ödeme kuruluşları, kural koyucularvb.) arasında oluşabilecek anlaşmazlıkların çözümündetek kaynak hasta dosyasıdır. Hastalarınhaklı veya haksız olarak uğradığı/uğradığını düşündüğühak kayıplarında, çalışanın maruz kaldığıithamlarda, ilgili adres hasta dosyasıdır. Sağlık çalışanlarıancak iyi düzenlenmiş bir hasta dosyası ilekendini hukuki ve cezai yaptırımdan koruyabilir.

Hasta Dosyasının AraştırmalarAçısından Önemi: Hastanelerdeki araştırmaları, iki alt başlık altında incelenebilir.

Tıbbı araştırma boyutu; medikal profesyoneller ve öğrenciler için hasta dosyalarında bulunan tıbbıkayıtlar, hastalıkların süreçleri, uygulanan tedavi yöntemleri başlıca kaynaktır. Bunun yanı sırahastane hakkında detaylı istatistiki bilgiye ulaşılabilir.

İdari araştırmalar boyutu; hastanedeki finans kaynaklarının etkin kullanımı, bölüm, birim,yatak ve işlem maliyetleri, ilaç ve malzeme yönetimi gibi konularda da araştırmaya yardımcı alanyine hasta dosyası olmaktadır.

Hasta Dosyasının Halk SağlığıAçısından Önemi: Sağlık bakanlığı ülke çapında halk sağlığı için düzenlemeler yaparken hasta dosyalarından yararlanmaktadır.

Hasta Dosyasının Tıbbi BakımınDeğerlendirilmesi Açısından Önemi: Hekim tarafından planlanan “tedavi planı” vesağlık profesyonelleri tarafından uygulan “bakımplanı”na ilişkin tüm veriler hasta dosyasında yeralmaktadır. Tıbbı bakımın değerlendirilmesinde eğitim çok yönlü bir etkendir.

Hasta Dosyalarının Kullanıcıları veKullanım Alanları: Hasta dosyaları devlet hizmetlerinde, mahkemelerde,kredi kurumlarında, emniyet soruşturmalarında, sigorta kurumlarında, akreditasyon kurumlarında, halk sağlığı birimlerinde, tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında,eğitim kurumlarında, hastane yönetiminde, işverenlerin, personellerini uygun işte çalıştırmalarında,hekimler, hastanın tanı ve tedavisini planlamada ve hastaların verilen sağlık hizmeti hakkında bilgi alma ile ödemelerinin kontrolündekullanmaktadırlar.

Hasta Dosyalarının Numaralanmasıve Sıralanması Yöntemleri: Teorik olarak hasta dosyalarının numaralanıp sırlanmasındaalfabetik ve nümerik olmak üzere ikisistem kullanılmaktadır.Bu metotların dışında bölgesel sıralama, yataysıralama, dikey sıralama, kronolojik sıralama veyaher yıl değişen numaralama ve sıralama sistemlerininçeşitli kitaplarda yer aldığı görülmüştür. Bunlararasında en uygun olanı ünite numaralama sistemidir.

Hasta Dosyası Numaralamada Renk Sistemi: Hasta dosyalarında renk kodlama,dosyaların arşive yerleştirilmesinde ve arşivden bulunarakçıkartılmasında kolaylık sağlamaktadır.Dosyalama sistemi Yataklı Tedavi KurumlarıTıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi ile düzenlenmiştir.

Hasta Dosyalarının Kapsamı veDosyadaki Kayıtların Özellikleri: Hasta dosyası üç bölümden oluşur.

· Kimlik bilgisi bölümü

· Hemşire ile ilgili bölümü

· Tıbbi işlemler bölümü

Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi: Hasta Dosyasını Oluşturan Formlar Sağlık bakanlığınabağlı hastanelerde, üniversite hastanelerindeve özel hastanelerde temelde çok farklılıkgöstermemektedir.

Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerde Formlar: Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları TıbbiKayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesine göre düzenlenmiştir.

Üniversite Hastanelerinde: Poliklinikte muayene olacak hastanın dahaönceden açılmış bir dosyası yoksa poliklinik tıbbisekreteri tarafından yeni bir hasta dosyası açılır.

Özel Hastanelerde Formlar: Özel hastanelere başvuran her hasta için hastadosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyleilgili bütün müşahedeler ve yapılan muayene,tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlükdeğişiklikler yazılır.

Elektronik Hasta Dosyaları: Yataklıtedavi kurumlarına müracaat eden hastaların,muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tümtıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamdakayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlanır.

Elektronik hasta dosya oluşması için birçok sistemin aynı anda çalışması gerekmektedir. Bunlardan birindeki aksama, elektronik hasta dosya oluşmasını engelleyecektir. Bu nedenle hastanelerde kullanılan ve elektronik hasta dosyasına veri oluşturan bilgi sistemleri aşağıdaki gibi sıralanabilir.

· Laboratuvar Bilgi Sistemleri (LBS)

· Eczane Bilgi Sistemleri(EBS)

· Radyoloji Bilgi Sistemleri (RIS)

· Bilgisayar Destekli Hasta Takip Sistemleri

· Hemşirelik Bilgi Sistemleri

· Altyapı ve Donanım

· Kablolama

· Sistem Odası ve Kesintisiz Güç Kaynağı

· Sağlık Çalışanları

· Yazılım

· Kullanım

· Yasal Düzenlemeler