Ünite 9: Analizlerde Hata Kaynakları

Giriş

Laboratuvarda yapılan analizlerin sonuçları hastadaki gerçek durumu yansıttığı kabul edildiğinden dolayı elde edilen sonuçlara göre uygun tedavi süreçleri düşünülür. Böyle kritik bir konumda olan yer alan laboratuvar analizlerinin muhtemel hata kaynakları da hesaba katılarak hareket edilmelidir. Laboratuvarlarda test sonuçlarını etkileyen faktörler üç evrede incelenmektedir:

• Analiz Öncesinde (Preanalitik Evre)
• Analiz Sırasında (Analitik Evre )
• Analiz Sonrasında (Postanalitik Evre)

Preanalitik Evre

Preanalitik evre, testin klinisyen tarafından istenmesinden laboratuvarda analizin başlangıcına kadar geçen süreçtir. Gelen istekler doğrultusunda bir veya birçok maddenin tayini yapılır ve bu örneklerin alındığı hastalarla ilgili bazı değişkenler test sonuçlarını etkilemekte ve hataya neden olabilmektedir. Bu değişkenlerden bazıları kontrol edilemeyen, yaş, cinsiyet ve ırk gibi değişkenlerken bazıları da egzersiz, gebelik, diyet-rasyon, ilaç kullanılması, örnek alınma zamanı gibi kontrol edilebilen faktörlerdir.

Yaşa bağlı olarak, bazı analitlerin plazma konsantrasyonlarında görülen değişimler, hastanın cinsiyet ve kas kitlesindeki artışa bağlıdır. Referans aralıkları, yaş gruplarına göre farklılık gösterir. Bu nedenle; laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesinde, analitin yaş gruplarına göre referans değerleri verilir ve sonuçlar bu değerler ile karşılaştırılır. Çocuklukta çoğu enzimin serum aktivitesi düşük olduğu gibi yaşlılarda bazı serum proteinleri ve enzimler gençlere göre düşük olabilir. Ancak unutulmaması gereken nokta kronolojik yaş ile biyolojik yaş her zaman paralel olmadığından gruplar arasında kesin bir sınır çizmenin de zor olabildiğidir.

Bir diğer kontrol edilemeyen faktör cinsiyettir. Ergenliğe kadar dişiler ve erkekler arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak ergenlik sonrası, erkeklerde özellikle kas kitlesindeki artışa bağlı, kas kökenli enzimlerde artış olur. Serum kreatinin, üre, ürik asit erkeklerde daha yüksektir. Hemoglobin, ferritin, demir düzeyleri kadınlarda menstrüel kan kaybı nedeniyle daha düşüktür. Ayrıca cinsiyet hormonları da doğal olarak cinsler arasında belirgin farklılıklar gösterir.

Irka bağlı farklılıklar, insanlardan ziyade hayvanlarda çok daha belirgindir. Irklara ait biyokimyasal değerlerin belirlenmesi çalışmaları sınırlı olduğundan, genellikle türe özgü referans değerleri kullanılmaktadır.

Egzersiz, laboratuvar test sonuçları üzerinde kontrol edilebilir bir değişken olup, etkisi egzersizin süresi ve yoğunluğu ile ilgilidir. Uzun süreli ağır egzersiz, kan basıncının artmasına, kapiller damarlardaki sıvının dokulara geçerek plazma hacminin azalmasına neden olmaktadır. Rutin biyokimya testlerinde potasyum, fosfor, kreatinin ve serum proteinleri kısa egzersiz periyotlarında önemli miktarlarda değişmektedir. Düzenli egzersizler ise kanda, ürik asit konsantrasyonunda ve kas enzimlerinin aktivitesinde artışa neden olurken, yoğun egzersiz potasyum, ürik asit, bilirubin ve kas enzimleri hızlı yükselir.

Gebelik, birçok sistemde ciddi değişimlere neden olan fizyolojik bir olaydır. Meydana gelen metabolik, endokrinolojik ve hematolojik değişimler nedeniyle test sonuçları bu faktörler göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Gebelikte, hormon dengesi belirgin bir şekilde değişmekte ve cinsiyet hormonlarında artış olmaktadır. Bu nedenle metabolizma hızı yükselir. Hayvanların metabolizmaları da, fizyolojik bir süreç olan gebelik ve laktasyon periyoduna uyum göstermektedir. Gebelik döneminde kardiyovasküler, respiratorik, gastrointestinal, merkezi sinir, genital, üriner ve immunolojik sistemlerde ciddi değişiklikler olmaktadır. Sonuç olarak; gebelikte serum biyokimyası, artan enerji ihtiyacı, fötal gelişim, hormonal değişim gibi birçok nedene bağlı olarak etkilenmektedir. Benzer şekilde laktasyon sürecinde de hormonal yapıya bağlı olarak metabolizma değişmekte ve test sonuçları bu süreçten etkilenmektedir.

Diyetle ilgili olarak laboratuvar testlerinde, birçok analite ait düzeylerde değişiklik olduğu bildirilmiştir. Bu durum geçicidir ve kolaylıkla değiştirilebilir. Beslenme sonrası glikoz, demir, trigliserit, sodyum, ürik asit, bazı enzim konsantrasyonlarında artışlar meydana gelir. Aynı şekilde hayvanlarda, hayvanın etobur yada otobur olmasına göre farklılıklar gözlenir. Genel olarak hayvanlarda rasyonlar dengeli ve hayvan türlerinin enerji ihtiyaçları gözetilerek hazırlanır. Hayvanların rasyonlarındaki değişiklikler, mevsimlere bağlı olarak da ortaya çıkmaktadır. Tüm bu faktörler sonuçta laboratuvar sonuçlarını etkiler.

Kafein, nikotin ve alkol bazı biyokimyasal parametrelerde değişimlere neden olurken ilaçlar, kimyasal etkileri dışında farmakolojik ve toksikolojik etkilerine bağlı olarak laboratuvar testlerini etkileyebilmektedir.

Ayakta iken, hidrostatik basıncın artmasıyla, intravasküler kompartımanına su ve elektrolitler sızar. Sonuçta, protein ve proteine bağlı taşınan analitlerin konsantrasyonu artar. Bu nedenle; kan almadan önce, hastaların biraz dinlendirilmesi yerinde olur. Yatay pozisyonda, su ve elektrolitler vasküler aralığa geri döner ve sonuçta protein konsantrasyonu tekrar azalır.

Stres, zihinsel veya fiziksel nedenle bazı laboratuvar test sonuçlarını olumsuz olarak etkiler. Stres yapan uyarılar merkezi sinir sistemine ulaştıktan sonra kortikal ve subkortikal bölgeler uyarılır. Stresörlerin uyarmasına bağlı olarak devreye giren sinir sistemi, organizmayı savunma ve korunma durumuna getirmek için biyokimyasal yollardan bazılarını yavaşlatırken bazılarını hızlandırabilmektedir. Buna bağlı olarak da stres sonrası olaylar farklı şekilde gözlenebilmektedir. Sürekli strese maruz kalma, organizmayı sadece acil durumlarda kullanılması gereken adrenerjik sistemi, sürekli çalışır duruma getirmektedir. Bu durum, stres sonrası meydana gelen olayların da kalıcı olmasını sağlamaktadır.

Örneğin alınma zamanı standardize edilmelidir. Çünkü, vücuttan alınan örneklerin içinde aranan analitler gün içerisinde farklılık gösterebilmektedir. Bu sebepten dolayı genel bir kural olarak, rutin çalışılacak kan örnekleri aç karnına alınır. Ayrıca, alınan örnekler hastaya ait bilgileri ve yapılacak testleri içerecek şekilde not alınıp etiketlenerek olası karışıklığın önüne geçilmelidir.

Örnekler laboratuvara ulaştıklarında, standart kriterlere uygunlukları yönünden kontrol edilir. Laboratuvara uygun transfer koşullarında ve zamanında gelmeyen, örnek tanımının yapılmadığı veya hatalı yapıldığı, örnek miktarının istenilen testler için yetersiz olduğu, kırık örnek kaplarında gelen veya kontamine örneklerin kabulü yapılmaz. Hemolizli örneklerde örneğin tekrar gönderilmesi istenebilir. Gerekli görülen hususlar rapora kaydedilir.

Analitik Evre

Bu evredeki olası hata kaynakları örneklerle ve tüplerle ilgili özellikler, laboratuvar çalışanları, kullanılan kit ve kimyasal maddeler, malzemeler ve laboratuvar cihazlarıdır.

Bir analitin, ölçüm yapılan örnekteki konsantrasyon veya aktivitesini değiştiren maddeler interferan, bu maddelerin etkileri interferans olarak tanımlanır. Analitik evrede, laboratuvar problemlerinin başında hemoliz ve lipemiden kaynaklanan interferans gelir. Kan örneklerinin hemolizli veya lipemik olması, kan örneklerinde kullanılan antikoagulanlar laboratuvar sonuçlarını etkileyerek hatalara neden olurlar.

Hemolizde, eritrosit içeriğinin serum veya plazmaya geçmesiyle ölçülen analitin eritrosit ve plazmadaki dağılım farklılığı sonucu, analitin konsantrasyonu değişir. Hemoglobin, neden olduğu absorbans artışıyla spektral interferansa ve ölçüm reaksiyonlarını etkileyerek kimyasal interferansa neden olur. Lipemi, biyokimyasal analizleri ışık saçılımına, analitlerin lipid ve sulu fazlar arasında dağılımına veya elektrolitlerin lipid fazı dışında kalmalarına neden olarak interfere eder. Antikoagulanlar da analit veya ortamdaki diğer moleküller ile girdikleri reaksiyonlar sonucunda hatalı sonuçların alınmasına neden olurlar. Örneğin, fibrinojen-heparin kompleksi boya ile reaksiyona girerek hataya neden olmaktadır.

Laboratuvarlarda sonuçları etkileyen iki tip analitik hata bulunmaktadır. Bunlar; sistematik hatalar ve rastgele hatalardır.

Sistematik hatalar analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalardır. Sistematik hatalar analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler. Bütün değerler belirli oranda, belirli yönde saptığı için, ortalama değer doğru değerden farklı çıkar. Bu tip hatalar cihazdan, kişiden ve yöntemden kaynaklanabilir. Kullanılan cihazların yıllık bakım ve kalibrasyonları yapılarak hatalı sonuç verme olasılığı en aza indirilir. Ayrıca, cihaz kullanıcıları yetkin kişiler görevlendirilerek ve analiz esnasında bireysel dikkat göstererek insan kaynaklı hatalarda olabildiğince elemine edilebilir. Ancak, yöntemden gelen hatayı belirlemek güçtür. Bir metodun veya ölçüm prosedürünün belirlenen amaçlara uygunluğunun deneysel çalışmalarla elde edilen objektif delillerle doğrulanmasına “validasyon” denir. Validasyon çalışması tam validasyon, kısmi validasyon ve konfirmasyon olmak üzere üç şekilde olmaktadır. Tam validasyon, prosedürün ilgili bütün performans parametreleri incelenir. Kısmi validasyon, performans parametrelerinin bazıları incelenir. Konfirmasyon ise önceden valide edilmiş standart metotlar için kullanılır. Önemli performans özellikleri, tekrarlanabilirlik, doğruluk, minimum ölçüm sınırı ve doğrusallıkdır. Bunlara analitik hassasiyet ve analitik özgünlük eklenebilir.

Rastgele hatalar, her fiziksel ve kimyasal ölçümde bulunan, düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalardır. Odanın sıcaklığı, basıncı ve nemindeki hafif oynamalar, titreşimler, cihaz okumasının her defasında farklı açılardan yapılması gibi faktörler rastgele hata kaynaklarıdır. Bu hatalar, sonuçların ortalama değer etrafında dağılmasına neden olurlar. Rastgele hata ne kadar çok ise standart sapma o kadar büyük, dolayısıyla kesinlik o kadar düşüktür.

Postanalitik Evre

Bu evre laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesini ve hastaya tanı konulması, tedavisinin yönlendirilmesini kapsar. Laboratuvar verilerinin değerlendirilmesinde, referans aralığıyla karşılaştırma yeterli olmayıp preanalitik ve analitik değişkenlerin etkilerinin de göz önünde tutulması gerekir.

Referans gruplardan elde edilen referans değerlerin sınırları arasında kalan aralık referans aralığı olarak tanımlanır. Referans değerler ve aralıklar laboratuvar test sonuçlarının yorumlanmasında temel alınır ve hekimlere hastanın değerlendirilmesinde veya hastalık tanısının konulmasında yardımcı olur. Panik değer, gerekli müdahaleler süratle yapılmadıkça yaşamı tehdit eden ve düzeltici girişimlerin hemen yapılmasının zorunlu olduğu, normalden sapma gösteren test sonuçlarını ve fizyopatolojik durumları ifade eder. Laboratuvarda bu şekilde sonuçlar elde edildiğinde süratle hastaya ve hekime ulaşılır.

Laboratuvarlarda rapor edilen test sonuçlarında birimler yönünden, bir laboratuvardan diğerine farklılıklar görülebilmektedir. Ülkemizde genel kabul gören ve yaygın olarak kullanılan birimler Uluslararası Birimler Sistemi (System International: SI) birimleridir.