Ünite 6: Yaşlı Hastalar ve İlk Yardım

Giriş

Dünya nüfusunun genel olarak yaşlanması ve yaşlı nüfusunun giderek artması, son yıllarda yaşlılık ve sorunlarına yönelik ilgiyi arttırmıştır . Tüm dünyada ortalama yaşam süresi 66 yıldan 73 yıla çıkmıştır ve Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, ortalama yaşam süresi 2025 yılında 75 yıl olacağı tahmin edilmektedir.

Acil servis çalışanları açısından yaşlı hastalar diğer yaş gruplarına göre değerlendirilmesi güç grubu oluşturmaktadır. Yaşlı hastalara acil servislerde daha fazla zaman harcanmaktadır ve bu hastalar acil servis kaynaklarını daha fazla kullanan popülasyonu oluşturmaktadır.

İlk Yardım Temel Uygulamaları

İlkyardım, kaza veya hayati tehlike durumunda sağlık görevlileri olay yerine ulaşana kadar hayatı kurtarmaya veya durumun kötüye gitmesini önlemeye yöneliktir ve tıbbi araç gerece başvurulmadan mevcut araç ve gereçlerle gerçekleştirilir. İlkyardımı uygulayanların doktor veya sağlık personeli olması gerekmez, ilk yardım konusunda eğitimli kişiler olmaları yeterlidir. Acil müdahele ise acil tedavi ünitelerindeki doktor ve sağlık personeli tarafından uygulanır ve hastanın veya yaralının primer tedavisine yöneliktir.

İlk yardımın amaçları ve öncelikleri şu şekildedir:

1. Hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak.
2. Yaşamsal fonksiyonların sürdürülmesini sağlamak
3. Hasta/yaralının durumunun kötüleşmesini önlemek
4. İyileşmeyi kolaylaştırmak

İlk yardım temel uygulamaları ise kısaltılmış olarak KBK olarak adlandırılan koruma (olay yerindeki tehlikelerin tespiti ve önlenmesi), bildirme (112 acil telefon numarası kullanılarak gerekli yardım kuruluşuna haber verilmesi) ve kurtarma (olay yerinde hasta veya yaralılara hızlı müdahele) olarak sınıflandırılabilir. Kurtarma (müdahele) esnasında ilk yardıma durumu en kritik olandan başlanmalıdır ve bu konuda çocuk ve yaşlılar önceliklidir.

Dört başamaktan oluşan yaşam kurtarma zincirinin ilk iki basamağı (telefon ile sağlık kuruluşuna haber verilmesi ve olay yerindeki temel yaşam desteği) ilk yardımcının görevidir, bu zincirin son iki basamağı ise ambulans ekiplerinin ve hastane acil servisindeki sağlık personelinin görevidir.

İlk yardım esnasında hastanın veya yaralının bilinci kapalıysa sırasıyla şu yollar izlenir:

1. Solunumu gerçekleştirmek için gerekli olan hava yolu açıklığı değerlendirilir, eğer hava yolu kısmi tıkanıksa hasta yaralı baş-boyun-gövde ekseni düz şekilde (başçene pozisyonu) yatırılır ve öksürtülerek tıkanıklık açılır. Bilinç kaybı varsa işaret parmağı yardımıyla hastanın ağız içi kontrol edilir, yabancı cisim varsa bir bez aracılığıyla çıkarılır. Tam hava yolu tıkanıklığında ise Heimlich Manevrası (=Karına bası uygulama) uygulanır. Tıkanma açılmazsa hastanın başı yanda olacak şekilde hastanın bacakları üzerine oturulur, hastanın göbeğinin üzerinden kürek kemiklerine doğru eğik bir baskı uygulanır ve yabancı cisim çıkarılmaya çalışılır.
2. Bak-Dinle-Hisset yöntemi ile yaralının solunum yapıp yapmadığı 5 saniye süre ile değerlendirilir. Göğüs kafesi kalkıp iniyor mu (bak), soluk sesi duyuluyor mu (dinle), soluk yanağa geliyor mu (hisset) değerlendirilir. Solunum yoksa hemen Temel Yaşam Desteğine başlanır.
3. Kulağı kalbe dayayıp kalp atışı dinlenerek veya bilekten ye da şah damarından nabız kontrol edilerek dolaşım değerlendirilir.

Temel Yaşam Desteği

Temel yaşam desteği, hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra solunumu/kalbi durmuş yaralıya/hastaya yapay solunum veya dış kalp masajı uygulamasından ibaret olan ilaçsız müdahalelerdir. Hasta veya yaralının solunum ve dolaşımının olmadığından emin olunduğunda temel yaşam desteğine başlanmalıdır.

Durmuş solunum ve dolaşımın yeniden sağlanmasına yönelik yapılan uygulamalar kardiyo pulmoner resüsitasyon olarak adlandırılır ve iki aşamada gerçekleştirilir.

1. Temel yaşam desteği: suni solunum ve dış kalp masajı uygulamalarından oluşur ve ilaçsız ve tıbbi malzemesiz yapılır. Oksijensizlikten kaynaklanabilecek geri dönüşü olmayan hasarları önlenmeye ve hasta veya yaralının hayatta kalma şansı arttırılmaya çalışılır.
2. İleri yaşam desteği: İlaç ve tıbbi malzemelere, hatta bazen cerrahi müdahelelere başvurularak solunum ve dolaşım sağlanmaya çalışılır.

Solunumu durmuş bir kişiye ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan maskeyle ve ağızdan soluk borusuna olmak üzere dört farklı yöntemle suni solunum uygulanabilir.

Temel yaşam desteğinin diğer uygulaması olan dış kalp masajında ise nabız alınamayan yaralının veya hastanın göğüs ön duvarına basınç uygulanır ve kalp göğüs ön duvarı ile omurga arasına sıkıştırılarak kanın kalpten ana damarlara akışı sağlanır. Gevşeme aşamasında ise basınç esnasında kapanan kalp kapakları açılır ve kanla dolar. Bu nedenle kompresyon ve dekompresyonun ritmik uygulanması gereklidir. Yaralının göğüs kemiğinin alt ve üst ucu tespit edilir, elin iç bileğine yakın kısmı göğüs kemiğinin alt kısmına yerleştirilir, diğer el bu elin üzerine parmaklar birbirine geçecek şekilde konulur. Üstteki el, alttaki eli yukarıya çekerek oluşacak basıncı azalmaya yarar. Dirsekler bükülmeden kollar ve omuzlar düz ve eller sabit şekilde pozisyon alarak, yaralının kaburga kemikleri 4-5 cm içe çökecek kadar aşağı doğru ve dikey bası uygulanır ve bu basının sayısı dakikada 100 dür ve normal kalp atımının dörtte biri kadar kan pompalanır ki bu miktar geçici de olsa geri dönüşümsüz beyin hasarını engellemeye yeter.

Temel yaşam desteği uygulamasında ritmik olarak 30 kalp masajının ardından 2 suni solunum yapılır ve her 5 uygulayışta nabız kontrol edilir.

Dış kalp masajına uygulamasına yanıt vermeyen kalp durması vaya normalden hızlı atması durumunda ise yaralının biri göğüs ön duvarına diğeri kalp bölgesine yerleştirilen elektrotlar ile beş saniyeyi geçmeyecek şekilde düzenli ve kesintisiz defibrilasyon uygulanır.

Yaşlılıkta Sık Karşılaşılan Acil Problemler

• Hipoglisemi: Kan şekerinin düşmesi anlamına gelen hipoglisemi vakalarında beyine giden glukoz miktarında düşme görülür.
• Senkop: Geçici ve ani bilinç kaybı anlamına gelen Senkop yaşlılar için sakatlık ve ölüm riskini beraberinde getirir. Yaşlılarda beyin kan akımının aniden düşmesine yol açan hastalıklara veya kafa travmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
• Epilepsi: Epilepsi, beyin nöronlarındaki aşırı elektriksel aktivite boşalımından kaynaklanır. İlk epilepsi nöbetlerinin dörtte biri 65 yaşından sonra görülmektedir. Ama bu nöbetlerin %30-40’ı beyindamar hastalığına bağlıdır.
• İnme: İnme, beyinin bölgesel olarak kanlanamaması durumunda görülür ve yaşlılarda kalp hastalıkları ve kanserden sonra gelen en sık ölüm sebebidir.
• Geçici İskemik Atak: İnmenin 24 saat içinde iyileşen biçimi olan geçici istemik atağın %80’inden fazlası 30 dakika içinde düzelir. Geçici istemik atak hastalarının %5-6’sında inme riski vardır ve tedavi edilmeyen olguların 1/3’ünde 5 yıl içinde inme gelişir.
• Hipertansiyon: 60 yaş üstü yaşlılarda %60-70 oranında hipertansiyon görülmektedir. Hipertansiyon kalp krizi, kalp yetmezliği ve beyin damar hastalıklarını tetikler. Hipertansiyon tanısı konulması için en az iki ölçümün ortalamasında sistolik kan basıncının ? 140 mmHg ve/veya diastolik kan basıncının ? 90 mmHg olması gerekir.
• Hipotansiyon ve Şok: Şok ve hipotansiyon semptomları ve tedavileri benzerdir. Şok vakalarında genellikle hipotansiyon mevcuttur. Her ikisinde de güçsüzlük, baş dönmesi, sersemlik, bulantı, ölüm korkusu, huzursuzluk veya bilinç bulanıklığı gibi bilinç değişiklikleri, soğuk nemli deri veya kül rengi cilt, terleme, kalp çarpıntısı, idrar miktarında azalma şok ve hipotansiyonda görülür.
• Kalp Krizi: Yaşlılarda göğüs ağrısı hayatı tehdit edebilecek acil bir semptomdur. Kalbin ihtiyacı olan kan miktarının geçici olarak yetersiz kalmasından kaynaklanan ve göğüsün sol üst bölgesinde görülen ağrı hissine angina pektoris denir. Genellikle yürürken, ağır yemekten veya soğuktan dolayı ortaya çıkan ve batıcı olmayan tarzda hissedilen Angina Pektoris ağrısının süresi 15 dakikayı geçmez.
• Bağırsak Tıkanıklığı (İleus): Yaşlı ve hareketsiz hastalarda sıklıkla rastlanan bağırsak tıkanıklığının sebebi genellikle önceden geçirilmiş ameliyatlardan kaynaklı yapışıklıklardır. Semptomları arasında bulantı, kusma, karında şişlik, kramp tarzında karın ağrısı, gaz ve gaita çıkışının olmaması gelir.
• Mide Ülseri ve Delinmesi: Mide ve ince bağırsağın başlangıç kısmındaki ülserlerin kanama riski yaşlılarda daha yüksektir. Açlık durumunda midede yanma ve ekşime ile kendini belli eder. Şiddetli ve yaygın ağrının kesilmesi acil ameliyatla tedavisi mümkün olan delinmenin belirtisi olabilir.
• Hipotermi: Vücut ısısının 35 santigrad dereceden daha düşük olması olarak adlandırılan hipotermi iki türde görülür. Primer hipotermi bireyin doğrudan soğuğa maruz kalmasıyla ortaya çıkarken, sekonder hipotermi bir hastalığın komplikasyonu olarak veya alkol ve benzeri madde kullananlarda ve ileri yaştaki bireylerde ortaya çıkar.
• Hipertermi: Vücut ısısının 40,6 santigrad dereceden yüksek olması durumunda hipertermi görülür. En yaygın belirtisi terleme yokluğudur.
• Allerji, Ürtiker, Anjioödem ve Allerjik Reaksiyonlar: Yaşlılarda ilaç etkileşimlerine bağlı allerjik reaksiyonlar sıklıkla görülür. İlaç kullanımından itibaren ve ilaç bıraktıktan bir süre sonra da ciltte kaşıntı, kızarıklık, ödem, su kesecikleri, kabuklanma ve soyulma bulgularına rastlanır.
• İlaç Doz Aşımı: Yaşlılarda aşırı doz aşımlarının çoğunun sebebi ilaçların yanlışlıkla alınmasıdır. İlaç doz aşımında, ani gelişen bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare gibi gastrointestinal yan etkiler, nabızda yavaşlama, hipo/hipertansiyon, ritim bozuklukları, terleme, baş dönmesi, senkop, bilinç değişiklikleri, nöbet, koma gibi belirtiler görülür.

Yaşlı Hastada Solunum Sıkıntısı

Yaşlılarda solunum sıkıntısına yol açabilecek etmenler şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Yabancı Cisim: Öksürük, dudaklarda morarma, hırıltılı solunum, solunum sıkıntısı, ani başlayan nefes alma ve yutma güçlüğü, boğuk ses, tekrarlayan kanlı balgam bulguları yabancı cisim tıkanıklığının işareti olabilir.
• Dispne (Solunum Güçlüğü): Bulguları arasında artmış solunum sayısı, kalp çarpıntısı, oksijensiz kalmaya bağlı ajitasyon, uyku hali, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, hırıltılı solunumdur.
• Astım: Büyük ve küçük havayollarının kronik ama geri dönüşümlü iltihabi hastalığıdır. Bulguları, nefes darlığı, öksürük, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi, burun tıkanıklığı, hapşırık, burun akıntısıdır.

Kafa Travması

Trafik kazalarındaki ölümlerin %60’ından fazlasının sebebi kafa travmasıdır ve saçlı deriyi (skalp), kafa kemiklerini ve kafa içi oluşumlarını zedeleyebilir, beyin zarlarını, kan damarlarını, beyin dokusunu v kafa sinirlerini zedeleyebilecek lineer veya çökme şeklindeki kafatası (kraniyum) kırıklarına yol açabilir.

Kafa travmaları Glaskow Koma Skorlaması’na göre hafif (14-15), orta (13-8) ve ağır (3-8) olarak sınıflandırılır. Tedavisinde hastanın hikayesi önem taşımaktadır. Kafa travması sonucunda epidural kanama, subdural kanama, subaraknoid kanama, intraserebral kanama olmak üzere kafa içi kanamalar görülebilir. Ayrıca mekanik olarak beyin hücrelerinde oluşan ve geri dönüşümsüz olan primer hasarlar veya tedavisi mümkün olan beyin kanaması, beyin ödemi, beyin kan akımında bozulma, kaf içi basınç artışı gibi sekonder hasarlar ortaya çıkabilir.

Yanıklar

Isıya maruz kalma sonucu oluşan doku bozulması anlamına gelen yanık, fiziksel elektrik, sürtünme, donma ve kimyasal nedenlerle oluşabilir.Yanıkları genişliklerine göre sınıflandırmada vücudun dokuz bölgesini göz önünde bulunduran dokuzlar kuralı kullanılır. (Baş: % 9, kollardan her biri: % 9, bacaklardan her biri: % 18, gövdenin ön tarafı: % 18, gövdenin arka tarafı: % 18, üreme organları: % 1) Vücudun yanık oranı %20’ nin üzerindeyse hayati tehlike vardır.

• 1. derece yanıklar: epidermisin altındaki dermis etkilenmemiştir. En geç bir haftada iz bırakmadan iyileşir. Örn: güneş yanığı
• 2. derece yanıklar: epidermis ve dermis kısmen etkilenmiştir. Yüzeysel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeysel ikinci derece yanıklarda dermisin üst kısmı etkilenmiştir, iz bırakmadan 10-18 günde iyileşir. Derin ikinci derece yanıklarda ise dermis tamamen zarar görmüştür, iz bırakabilir ve iyileşmesi için haftalar gerekir.
• 3. derece yanıklar: Epidermis, dermis ve cilt altı dokular zarar görmüştür, iz bırakır, genellikle deri nakli gerektirir ve iyileşmesi için hastanelerin yanık servislerine başvurulmalıdır.

Isı yanıklarında yapılması gereken ilk iş, yanık alanın havayla temasının engellenmesidir (battaniye, giysi ile sarma, suyla söndürme vb.) Sonra takılar ve sıkı giysiler çıkarılmalıdır. Daha sonra hastanın yaşam bulgularına göre ilk yardım önlemleri alınmalıdır.

Kırık, Çıkık, Burkulmalar ve İlk Yardım

Kemikte veya eklem yüzeyinde görülen kırık, kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Çıkık, kemik uçlarının birbiriyle temas etmemesi durumudur. Burkulma ise eklemi destekleyen bağların ve eklem kapsülünün zedelenmesidir. Kırıkların en yaygın sebebi alınan darbelerdir ve darbenin geldiği yerde kırık meydana gelir. İndirekt darbelerden kaynaklı yaralanmalarda ise darbenin geldiği yerin uzağında kırıklar oluşabilir. Bunun yanı sıra özellikle 75 yaşın üzerindeki kişileri tehdit eden osteoporoz gibi hastalıklara bağlı olarak da kemikler kırılabilir. Kırık durumunda görülen bulgular arasında deformasyon, hassasiyet, kol/bacağı kullanamama, şişme/morarma, açığa çıkan kırık kemik uçları, kırık uçların sürtünmesi ile ortaya çıkan çıtırtı sesi, normalde olmaması gereken yerde hareket hissidir.

Çıkık eklem durumunda görülen bulgular, eklemde belirgin deformite, eklem bölgesinde şişme, eklemde istirahatte de süren ve hareketle de şiddetlenen ağrı, eklemin normal hareketinin yitirilmesi, dokunmakla eklem etrafında hassasiyettir.

Kemik uçların tamamen birbirinden ayrılmadığı burkulma durumunda ise uygulanan güç ortadan kalkınca kemik uçlar eski haline gelebilir, şiddetli ağrı gözlemlenmez. Özellikle ayak bileği ve diz olmak üzere her eklemde görülebilen burkulmanın bulguları, kırığın bulguları ile benzerdir ve dokunulduğunda hassasiyet hissedilir, şişme/morarma, burkulan eklemi kullanama durumları söz konusudur.

Olay yerinde yapılan tanı ve tedavi kırık, çıkık ve burkulmada aynıdır. Kişinin bilincinin durumu ve kanaması olup olmadığı kontrol edilir, daha sonra kas ve kemik yaralanması olup olmadığı tespit edilir. Hayati tehlike söz konusu değilse hastanın naklinden önce kırık, çıkık, burkulma olay yerinde temin edilen tahta, plastik, kartondan hazırlanan materyallerle atellenir. Hasta naklinde dikkat edilecek husus ise izole üst ekstremite yaralanmalarında hastanın yarı oturur pozisyonda, alt eksremite yaralanmalarında sırt üstü yatar pozisyonda ve bacağı kalp seviyesinin üzerinde tutulmasıdır ve acil hastaneye nakledilmesidir.