Ünite 7: Yaşlılarda Yürüme Bozuklukları ve Rehabilitasyon

Giriş

Yürüme, birbiriyle ilişkili üç fonksiyonun; denge, hareket ve adaptasyonun bir ürünüdür. Postür, bedenin yer çekime karşı veya beden parçalarının pozisyonlarının ayarlanmasıdır. İnsanda denge; görme, vestibüler sistem, derin duyu sistemleri, gövde ve bacak kaslarının belli bir düzen ve uyum içinde kasılmalarıyla sağlanır. İnsanın ayakta durmasında bacak kasları birbirinden değişik iki görev üstlenir. Birincisi; kaslarda vücut salınımını algılayan derin duyu ile ilgili hücreler bulunur. İkinci olarak da, kaslar bu duyusal bilgiler doğrultusunda vücut salınımını düzeltmek için kasılırlar. Dolayısıyla denge; bacak kasları ve bu kaslarda kasılmanın oluşmasında rol alan derin duyu, görsel ve vestibüler duyu sistemlerinin etkileşimiyle sürdürülür. Hareket ve dengenin birlikteliğine ihtiyaç duyan yürüme sırasında amaçlı hareketler yapılırken, birbirine zıt iki işlev beraberce sürdürülür. İlki, bir veya birden fazla beden parçasını hedefe doğru yönlendirmek, ikincisi ise; postür ve dengenin sürdürülmesi için diğer beden parçalarını sabit tutmaktır.

Güvenli ve hedefe ulaşan bir yürüme için; kas-iskelet, sinir, solunum ve dolaşım sistemleri dışında, yürütücü işlevler, bilişsel fonksiyonlar ve ruhsal durum ile ilgili fonksiyonların bir arada çalışması gereklidir.

Yürümenin Tanımı ve Yürüme Döngüsü

Yürüme: Destek sağlamak ve istenilen yönde ilerlemek için, vücut ağırlık merkezinin öne doğru aktarılmasıyla beraber kollar, bacaklar (en az biri her zaman yer ile temas halindedir) ve gövdenin ritmik yer değiştirmesidir. Yürüme döngüsünün süresi, yürüme hızına bağlıdır. Sağlıklı bir insanda rahat yürüme hızında, yürüme döngüsü süresi 1.03±0.1 saniyedir. Yürüme döngüsünde gövdeyi öne doğru ilerletebilmek için bacaklarda bir dizi hareket oluşur. Yürüme döngüsünde bacağın yerde olduğu süre basma fazı, havada olduğu süre ise salınım fazı olarak tanımlanır. Yürüme döngüsünün yaklaşık %60'ını basma fazı, yaklaşık %40'ını ise salınım fazı oluşturur. Basma fazı dört aşamadır;

1. İlk değme
2. Yüklenme
3. Basma ortası fazı
4. Salınım öncesi

Salınım fazı ise üç aşamalıdır;

1. Erken salınım
2. Salınım ortası
3. Salınım sonu

Yürüyüş hızı arttıkça, salınım fazlarının oranları artar, basma ve çift destek fazlarının oranları azalır. Yürümeden farklı olarak, koşmada çift destek fazı yoktur. Normal yürümenin gerçekleşmesi için gerekli olan ön koşullar ise; denge, ilerleme, şokun absorbsiyonu ve enerji harcamasında tutumluluktur.

Yürüme Analizi

Yürüme analizi biyomekaniğin temel prensipleri yardımıyla yürüme özelliklerinin sayılarla tanımlanması ve yorumlanmasıdır. Doğru tanı ve başarılı bir tedavi için normal yürümenin özellikleri bilinmeli, anormal yürümeden ayırt edilmeli, yürümeyi bozan ana neden ve bu nedeni telafi etmek için yapılan hareketler ortaya konmalıdır. Yürüme analizinin amaçları: yürümenin tüm bileşenlerini sayısal veriye dönüştürerek ve bu verileri eskizsiz kaydederek kalıcı veriler elde etmek, yürümedeki bozukluğu daha doğru belirleyebilmek, uygun tedavi yöntemini seçmek, değişik tedavi yöntemlerini karşılaştırmak, yeni tedavi yöntemi önermek, zaman içinde oluşan değişiklikleri değerlendirmektir. Yürüme analizi yapmak için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir;

1. Gözlemsel yürüme analizi
2. Adım analizi
3. Kinematik analiz
4. Kinetik analiz
5. Dinamik pedobarografi (ayak basınç ölçümleri)
6. Dinamik elektromiyografi
7. Asselerometre

Yürümede Yaşlanma ile İlgili Değişiklikler

Yaşlanma ile kas gücü önemli olarak azalır. Hareketsizlik kas içinde kan dolaşımının azalmasına neden olur. Kas liflerinin sayısı azalır. Kasların kasılma ve gevşeme süreleri uzar ve bu durum hareketin yavaşlamasına neden olur. Dolayısı ile, yürüme bozukluğunun görülme sıklığı yaşlanmayla birlikte artmaktadır. İlerleyen yaşlarda gözlemlenen değişikliklerin birçoğu adım uzunluğu, total yürüme döngüsü ve yürüme destek alanındaki değişikliklerden kaynaklanır. Yaşlılarda yürüme ile ilgili değişikliklerin amacı: yürüme sırasında üst gövdenin dik duruş postürünü sürdürmek ve denge kurmada kolaylık sağlayarak yürüme güvenliğini arttırmaktır. Fakat yürüme bozuklukları yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu değildir.

Yürüme ve Denge Bozukluklarının Nedenleri

Yürüme ve denge bozuklukları genellikle birden çok nedene bağlıdır. Yürüme hızını yavaşlatan faktörlerin yürüme ve denge bozukluğuna neden olabileceği düşünülmektedir. Bu faktörler sıklıkla, kalp akciğer hastalıkları, kas iskelet sistemi hastalıkları ve beyin-damar hastalıkları ile ilişkilidir. Bu hastalıklar ağrı, nefes darlığı, denge bozukluğu, düşme, düşme korkusu, görme, işitme, aerobik kapasite, kas kuvveti ve eklem hareket sınırında azalma, kötü postür, duyu bozukluğu, yorgunluk, şekil bozuklukları, bilinç ve adaptasyonda azalmaya neden olarak, yürüme ve denge bozukluklarına sebep olurlar (s:133, Tablo 7.1).

Yürüme ve Denge Bozukluklarının Değerlendirilmesi

Yürümenin değerlendirilmesinde; yaşlıların önceki ve şimdiki sağlık sorunları araştırılmalıdır. Edinilmiş hastalıklar, düşme hikayesi (daha önce düştü mü, düşmenin nedeni, düşmenin sıklığı, yaralanma oldu mu), yürüme bozukluğunun nedenleri (ağrı, denge bozukluğu gibi diğer nedenler), daha önce geçirdiği ameliyatlar, günlük yaşam aktiviteleri düzeyi, fiziksel aktivite düzeyi, kullanılan ilaçların dozları hakkında inceleme ve değerlendirmeler yapılmalıdır. Ayrıca detaylı bir muayene ile; duygusal ve bilişsel durum, kalp damar ve solunum sistemi, kas iskelet sistemi (eklemlerde şişme, şekil bozukluğu, boyun, sırt, kol, kalça, diz ve ayaklarda eklem hareket sınırları, sırtta kamburluk, kullanılan ayakkabı), sinir sistemi (kas kuvveti, refleksler, duyular, denge), görme ve işitme değerlendirilmeli, boy, kilo ölçülmeli ve yürüme analizi yapılmalıdır.

Çeşitli Hastalıklarda Görülen Yürüme Bozuklukları

Kas iskelet sistemindeki problemlerle ilgili olan yürüme bozukluğunda ana sorun kas güçsüzlüğü, eklem hareket kısıtlılığı ve ağrıdır. Bu durumlarda yürüme bozukluğu telafi edilebilir. Oysa nörolojik sorunları olan yaşlılarda; kaslarda sertlik, istemli kas kontrolünün bozulması ve duyu kayıpları fonksiyon kaybını ağırlaştırmakta ve adaptasyonu zorlaştırmaktadır. Çeşitli hastalıklarda ortaya çıkan yürüme bozuklukları şunlardır:

1. Antaljik yürüme
2. İhtiyatlı yürüme
3. Kas zayıflıklarında görülen yürüme bozuklukları
4. İnme sonrası görülen yürüme
5. Omurilik yaralanmasında görülen yürüme
6. Parkinson hastalığında görülen yürüme
7. Bacağın farklı seviyelerden kesilmesi durumda görülen yürüme
8. Bacak boylarında fark olduğunda görülen yürüme
9. Psikolojik sorunlarda görülen yürüme
10. Beynin ön bölgesinin hasarında görülen yürüme
11. Ataksik yürüme
12. Vestibüler ataksi
13. Duyusal ataksi
14. Koreik yürüme

Yürüme Bozukluklarının Rehabilitasyonu

Rehabilitasyon, kişinin fizyolojik, anatomik bozukluğunun ve çevresel kısıtlamalarının elverdiği ölçüde, fiziksel, psikolojik, sosyal ve mesleki yönden erişebileceği en üst düzeye gelmesi için yapılan çabaların tümünü içerir. Yaşlılarda görülen yürüme bozukluklarının rehabilitasyonunda, yürüme bozukluğunun nedenlerine yönelik girişimlerde bulunulur. Öncelikle yürüme bozukluğuna eşlik eden etkenler belirlenerek, bunların tedavisi için programlar düzenlenir. Genellikle yürüme bozukluğuna birden fazla faktör etki ettiğinden, rehabilitasyon programı da çeşitli tedavi yöntemlerini kapsamalıdır. Yürüme bozukluklarında yaşlılarda var olan hastalıklar, bu hastalıkların şiddeti, yaşlının genel sağlık durumu tedavi sonuçlarını önemli olarak etkilemektedir. Yürüme bozuklukları rehabilitasyonunda kullanılan yöntemlerden bazıları aşağıda sıralanmıştır.

• İlaç tedavisi
• Fizik tedavi
• Egzersizler
• Göreve özel yürüme eğitimi
• Davranışsal ve çevresel düzenlemeler
• Cihazlar
• Yürümeye yardımcı aletler
• İş ve uğraşı tedavisi
• Cerrahi tedaviler

Düzenli egzersiz uygulamaları yürüme rehabilitasyonun en önemli basamağıdır. Yaşlılarda egzersizler programları dikkatli bir değerlendirmeden sonra kişilerin özelliklerine uygun olarak düzenlenmelidir. Yürüme bozukluklarının önlenmesi ve giderilmesinde en iyi sonuçlar, farklı egzersizleri kapsayan tedavisi programlarıyla sağlanır. Örneğin, çok az engelli yaşlılarda, dirençli bacak egzersizleri, esneklik ve ayakta durma dengesi ile ilgili egzersizleri içeren 12 haftalık bir programla, yürüme hızının % 8 arttığı belirlenmiştir.

Son dönemde yaşlıların rehabilitasyonunda, Çin kökenli çok eski bir egzersiz yöntemi olan Tai Chi Chuan egzersizleri; denge, kas kuvveti ve kalp ve akciğer fonksiyonlarını geliştirmek, duyu girdilerini ve esnekliği arttırmak için kullanılmaktadır. Yoganın da yaşlı kişilerde kalp ve akciğer fonksiyonlarını geliştirdiği, ağrıyı azatlığı, yaşlılarda azalan kalça ekstansiyonu, adım uzunluğu ve yürüme hızını arttırdığı ve dengenin gelişmesini sağlıyarak düşmeleri önlediği bildirilmiştir.

Uzuv kaybı olan yaşlılarda kesilmiş uzuva uygun protezlerin kullanılması yürümenin sağlanmasında temeldir. Yürüme bozukluğu olan yaşlılarda cihazlardan da yararlanılır. Bu cihazların kullanım amaçları; fonksiyonu arttırmak, eklem kısıtlılığının ve şekil bozukluğunun gelişimini önlemek veya gidermek, eklemleri fonksiyonel pozisyonda tutmak, stabilizasyon sağlamak, zayuf kas fonksiyonlarını desteklemek, hareket kontrolünü arttırmak, bacağa binen yükü azaltmak ve eşit dağılmasını sağlamak, kaslarda sertliği azaltmak şeklinde sıralanabilir. Çeşitli cihazlar kişilere uygun olarak yapılır ve kullanılır. Yürümeye yardımcı aletler ise yürümenin kolaylaştırılması, ağrının azaltılması, dengenin ve yük taşıma kaabiliyetinin arttırılması için kullanılır.

Yürümeye yardımcı bu aletler vücut ağırlığının bir kısmını bacaktan kollara aktarırlar. Fakat, gövde ağırlığının omuz, dirsek ve bilek eklemlerinde taşınması zaman içinde bu eklemlerde de problemlere yol açabilir. Bu amaçla kullanılan aletler; bastonlar, koltuk değnekleri ve yürüteçler olarak sıralanabilir. Bastonlar, destek alanını genişleterek dengenin artmasını sağlarlar. Denge kurmakta güçlük çeken yaşlılarda iki bacaklarına ek olarak üçüncü bir destek noktası yaratılır. Koltuk değnekleri yanlara doğru stabiliteyi sağlayarak destek alanını arttırırlar. Bastonların aksine tüm vücut ağırlığını karşılamak için kullanılırlar. Yürüteçler en fazla denge sağlayan ve vücut ağırlığının en fazla aktarılabildiği yürüme yardımcılarıdır, ancak bu aletle yürüme hızı çok düşüktür. Manevra yapma, kapılardan geçme güçlüğü, kollarda normal salınımın azalması, yürürken gövdenin öne eğilmesi, merdivenlerde kullanılamaması gibi dezavantajları vardır.

Yürüme bozukluğuna neden olan bazı durumlarda cerrahi tedavilere gerek duyulabilir. Özellikle yaşlılarda yürüme bozukluğuna neden olan ileri düzeydeki artroz durumlarında, yapay kalça ve diz eklemi ameliyatları yürümede ve dolayısıyla günlük yaşam aktivitelerinin gelişmesinde ve yaşam kalitesinin artmasında yararlı olmaktadır.