Ünite 5: Yaşlılık ve Diyabetes Mellitus

Giriş

Diyabetes mellitus (DM) yani şeker hastalığı, vücutta üretilen insülin eksikliği sonucu ortaya çıkan kan şekerinin yükselmesi ve bundan kaynaklanan çok su içme, çok idrara çıkma gibi bulgularla karakterize olan kronik ve metabolik bir hastalıktır

Yaşlılarda Diyabetes Mellitus

Yaşlılarda DM hem fonksiyon bozulmasına hem de bilişsel etkilenmeye neden olabilmektedir. Diyabeti olan yaşlı bireylerde diyabeti olmayanlara göre;

• Geriatrik sendromlar,
• Çoklu ilaç kullanımı,
• Bilişsel bozukluk,
• Üriner inkontinans
• Düşmeye bağlı yaralanmalar,
• Kalıcı ağrılar daha sık görülmektedir.

İnsülin Hormonunun Görevleri

İnsülin pankreastan salınan bir hormon olup kan glukozuna (şekeri) duyarlıdır. Kan glukozu konsantrasyonu yükseldiği zaman, pankreastan beta hücreleri uyarılır ve insülin salgılanır.

Diyabet Belirtileri

Sık idrara çıkmak (poliüri), çok su içmek (polidipsi), çok fazla yemek (polifaji), kilo kaybı, sık enfeksiyonlar, bitkinlik/yorgunluk, kuru deri ve bulantı/kusmadır

Diyabet Tanı Yöntemleri

Bir kişide diyabet varlığını belirlemek için öncelikle diyabet varlığının araştırılması gerekir. Kişide; poliüri, polifaji, polidipsi, kilo kaybı, görme bozukluğu, sık enfeksiyona yakalanma ve yara iyileşmesinin geç olması gibi belirtiler diyabeti düşündürür. Ayrıca;

• HbA1C >%6.5
• En azından 8 saatlik açlık sonrası plazma glukozu ?126 mg/dl
• 75 gr oral glukoz testi sırasında plazma glukozu ?200 mg/dl
• Kan şekeri yüksek olan bir hastada rastgele bir plazma glukoz düzeyi ? 200 mg/dl

DM’de Laboratuvar Testleri

1. İdrar testleri; idrarla atılan glikoz ve keton miktarını belirlemek için yapılır.

• İdrarda glikoz ölçülmesi
• İdrarda keton ölçülmesi

2. Kan testleri

• Açlık kan şekeri (AKŞ) ölçülmesi: Açlıkta normal kan şekerinin sürmesi için karaciğer, periferik dokular ve hormonlar arasında dengeli bir ilişkinin olması gerekir. Birey, normal kan glukoz düzeyini karşılama yeteneğinde değilse açlık kan glukozunda düşme ya da yükselme meydana gelir. AKŞ ölçülecek kişinin en az 8 saat boyunca bir şey yememesi gerekir. Ayrıca hastaya bu süre içinde IV yolla dekstroz içeren sıvılar verilmemelidir. Normal açlık kan şekeri 70-100 mg/dl’dir. AKŞ, laboratuar ortamında ölçülebileceği gibi hasta tarafından da evde ölçülebilir. Başka kronik hastalığı olmayan DMli yaşlılarda önerilen açlık kan şekeri 90-130 mg/dl, gece ise 90-150 mg/dl’dir. Çoklu kronik hastalık ya da günlük yaşam aktivitelerinde hafif-orta bilişsel azalma olan yaşlılarda hedef açlık 90-150 mg/dl, gece ise 100- 180 mg/dl’dir.
• Post-prandial kan şekeri ölçümü (tokluk kan glukozu): Yemek sonrası kan şekeri ölçümü anlamına gelmektedir. Genelde yemek sonrası kan alınarak ölçüm yapılır. Yemek sonrası da sağlıklı bir bireyde kan şekerinin 100 mg/dl geçmemesi gerekir. Yaşlılarda önerilen tokluk kan şekeri <140 mg/dl’dir.
• Oral glukoz tolerans testi (OGTT): Bu test diyabetin saptanmasında en geçerli yöntem olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte bu testi yatağa bağımlılık, enfeksiyon, travma, bazı ilaçlar ve stres etkileyebilmektedir. Bu testten önce sadece su içilebilir ve 12 saat hiçbir şey yenilmemesi gerekir. Testin başlangıcında açlık kan şekeri ölçmek için kan ve idrar örneği alınır. Daha sonra kişiye suda çözünmüş glukoz verilir. Glikoz verildikten sonra 1 saat arayla 3 kez kan ve idrar örnekleri alınarak şeker miktarı belirlenir. Test süresince geçici olarak; halsizlik, terleme ve baş dönmesi gelişebilir.
• Glikozillenmiş hemoglobin ölçümü (HbA1c): Uzun süreli hiperglisemi durumunda bazı hemoglobulinler eritrositlerin yaşam süresi boyunca glikoz ile birleşerek glikolize hemoglobini oluştururlar. HbA1c değeri hastanın son üç ay için kan şekeri yüksekliği hakkında bilgi verir ve %6.5 altında olmalıdır. Hasta için diyet ve ilaç (insülin ve oral antidiyabetik ilaçlar dahil) kısıtlaması yoktur. Venöz kandan 5 mm alınır ve özel bir tüpe konularak buz içinde laboratuara gönderilir. Yaşlı DM hastalarında <%7.5 düzeylerinde olması önerilmektedir.
• Kanda keton ölçülmesi: Normalde kanda keton cisimcikleri yoktur. Ancak diyabette glikoz hücre içine giremediğinden enerji amacıyla yağlar ve proteinler kullanılır. Bu durumda yağların yıkım ürünleri olan keton cisimleri kanda birikerek asidoza neden olur.
• İnsülin duyarlılık testi: Bu test, kan şekeri yüksekliğinin insülin azlığına mı yoksa ön hipofiz ya da adrenal korteks hormonlarının aşırı salgılanmasına mı bağlı olduğunu belirlemek için yapılır.

Diyabet Tipleri

İnsüline Bağımlı Diyabet (Tip I DM):

İnsülinin pankreasta hiç üretilmediği ya da çok az üretildiği diyabet tipidir. Tip 1 diyabet, pankreasta bulunan ve insülin üreten beta hücrelerinin otoimmün bir süreç sonunda zedelenmesi ile meydana gelmektedir. Mutlak veya göreceli bir insülin yetersizliği olduğundan hastalar ömür boyu insülin kullanmak zorundadırlar. Bu nedenle Tip 1 diyabet, İnsüline Bağımlı Diyabet olarak da isimlendirilmektedir.

İnsüline Bağımlı Olmayan Diyabet (Tip 2 DM):

İnsülin hormonu miktarı az ise veya dokularda insüline karşı direnç varsa, bu diyabete de Tip 2 diyabet denir. Diyabet hastalığının gelişmesinde hem genetik hem çevresel faktörler rol oynamaktadır. Ancak tip 2 diyabetin en önemli risk faktörleri fazla kilo ve hareketsiz yaşam tarzıdır. Dolayısıyla son yıllarda obezitenin (şişmanlık) giderek yaygınlaşması diyabet oranlarındaki artış ile doğrudan ilişkilidir.

Kimler Tip 2 DM Açısından Risk Altındadır?

Bir birey, aşağıdaki risk faktörlerine ne kadar sahipse gelişme riski o kadar yüksektir.

• Obezitesi (özellikle santral ve abdominal obezite; elma tipi)
• İleri yaşı
• Hareketsiz yaşamı,
• Aile öyküsü,
• Gebelikte diyabet öyküsü,
• Belli etnik gruplar,
• Hipertansiyonu,
• Kötü huylu kolesterolü
• Bozulmuş glukoz toleransı olanlar.

Gestasyonel Diyabet:

Gebelikte ortaya çıkan ve doğumdan sonra düzelen diyabet tipidir. Ancak gestasyonel diyabetli kadınların yaşamlarının ileriki dönemlerinde tip 2 diyabet riski % 30- 50 oranındadır ve bunlar düzenli olarak takip edilmelidirler. Gebelik sonrası kişinin sağlıklı beslenmeye özen göstermesi ve fiziksel aktivitesini arttırması diyabet riskini azaltabilir. Bu diyabet tipi bazen doğumu takiben kalıcı da olabilmektedir. Gestasyonel diyabet tanısı için gebelere 24-28. gebelik hastalarında şeker yükleme testi yapılmaktadır.

Prediyabet (Gizli şeker)

Gizli şeker, kişinin tip 2 diyabete yakalanma riskinin arttığını gösterir. Bir uyarı olarak gizli şeker ciddiye alınır ve kişiler yaşam tarzı değişikliklerini (diyet, egzersiz, kilo verme) gerçekleştirebilirlerse diyabetin ortaya çıkışını geciktirebilir veya önleyebilirler. Bir bireye prediyabet tanısı koyabilmek için bozulmuş açlık kan şekeri (100-125 mg/dl) bozulmuş glukoz toleransının (75 g ile oral glukoz tolerans testinde ilk iki saat glukozu 140-199 mg/ dl) HbA1C (%5.7-6.5) arası olması gerekir.

DM’nin Komplikasyonları ve Bakım

Yaşlı DM hastalarında DM kontrolünü etkileyen faktörler

• Duyu değişiklikleri (görmenin azalması, koku alma duyusunun azalması, tat alma duygusunda değişim,sinir iletiminde bozulma)
• Gıda hazırlamada ve gıda emilimindeki değişiklikler (titreme, artrit, mide-bağırsak fonksiyonlarda ve besinlerin emiliminde değişiklik),
• Susama ve açlık hissinde değişiklikler
• Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında değişiklikler
• Diğer hastalıkların etkisi
• Egzersiz ve hareket yeteneğinin azalması
• İlaçlar
• Nörolojik ve psikiyatrik sorunlar ,
• Sosyal faktörler (yalnızlık, yoksulluk, eğitim seviyesinde düşüklük)

Diyabet komplikasyonlarını incelemek için Tablo 5.4 ü inceleyiniz.

DM’nin Akut Komplikasyonları

Hipoglisemi: Yaşlılarda karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değişmesi nedeniyle ilaçların emilim ve atılım süresi değişmektedir. Bu nedenle genç bireylere göre hipoglisemi riski fazladır. Ayrıca yaşlılarda kullanılan salisilat (aspirin), nonsteroidal antiinamatuvar ajan kullanımı gibi ilaçlar antidiyabetik ilaçların etkisini artırabilir. Hipoglisemiye karşı hormonal cevap (adrenalin ve glugakon cevabı) bozulur. Bu nedenle yalnız yaşayan yaşlılarda hipoglisemi atakları günlerce fark edilmeyebilir.

Yaşlılarda sempatik sinir sistemi aktivitesinin artması nedeniyle hipoglisemiyi hissetmek zorlaşabilir ve hipoglisemiye yeterli yanıt oluşmaz.

Hipoglisemi gelişen yaşlıda; açlık hissi, soğuk terleme, titreme ve orta şiddette hipoglisemide solukluk, çarpıntı, baş ağrısı, konuşmada zorluk ve sinirlilik hâli olabilir. Eğer önlem alınmazsa bu belirtileri; bulanık görme, konsantrasyon bozukluğu, bilinç bulanıklığı ve bilinç kaybı izleyebilir. Bu durum uzun süredir DM olanlarda ve yaşlı bireylerde sıklıkla görülmektedir.

Hipoglisemiden korunma;

• İnsülin dozunu uygun şekilde yapma,
• Unutkanlık varsa insülin dozu sonrasında bir günlüğe kaydetme,
• Ana ve ara öğünleri atlamama,
• Kan şekeri ölçümünün daha sık yapılması,
• Hipoglisemi gelişme riskine karşı yanında bir-iki adet kesme şeker bulundurması
• Kendini kötü hissetmesi durumunda bunları alması söylenmelidir.
• DM hastalarının “BEN BİR ŞEKER HASTASIYIM” şeklinde kart taşımalar
• DM olan hasta ve yakınına kan şekerinin önerilen şekilde takip edilmesi önerilmelidir. Kan şekeri takibinde evde glukometre kullanılmaktadır.

Glukometre Nasıl Kullanılır?

Glukometreyi kullanmaya başlamadan önce hasta ve ölçüm yapacak kişi ellerini yıkamalıdır. Eller yıkandıktan sonra ölçüm yapılacak parmak alkollü pamuk ile silinmelidir.

Şeker ölçüm cihazına stribi takılır, damla işareti çıktıktan sonra parmak delinerek kan gelmesi beklenir. İlk kan silinir ve parmak sıkılarak ikinci kan emici bölgeye damlatılarak ölçüm yapılır.

Hipoglisemi Durumunda Acil Müdahale Nedir?

Hastanın bilinci açık ise hipogliseminin tedavisinde hızla emilen karbonhidratların hemen alınması gerekir. Hastanın bilinci açık ve hasta yutabiliyorsa ağızdan şeker içeren gıdalar verilir. Bunun için meyve suyu ya da 4 çay kaşığı şeker verilir ve bunların etkin olabilmesi için hastanın yutması gözlenir.

Hastanın bilinci kapalı ise ağızdan şeker ya da başka bir şey verilemez (hasta uyaranlara cevap vermiyorsa bilinci kapalı demektir), sağlık bakım biriminde damar yolu ile %25-50 dekstroz verilir ve cilt altı glukagon verilir.

Hiperglisemi: Kanda şekerin normalin üstünde bulunmasıdır.

Hiperglisemi Belirtileri;

• Daha fazla susama
• Daha fazla acıkma
• Sık idrara çıkma ve gece idrara çıkma
• Uyku hali
• Yaraların geç iyileşmesi
• Deride kuruma

Hiperglisemik durumlar iki şekilde görülür; ketoasidoz koması ve hiperglisemik hiperozmolar nonketoik koma (HHNK).

Diyabetik koma olarak da bilinen diyabetik ketoasidoz, insülin yokluğuna bağlı gelişen ağır bir durumdur. İnsüline bağlı DM hastalarında daha sık gelişir. Susuzluk hissi, ağız kuruluğu, sık idrara çıkma, görme bulanıklığı, yara iyileşmesinde gecikme, ciltte kuruma ve kaşıntı, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı gibi belirtileri vardır.

Diyabetin Kronik Komplikasyonları

DM tanısı alan ve uzun yıllar diyabetik olarak yaşayan bireylerde kronik komplikasyonların gelişme riski yüksektir. Bu komplikasyonlar hastalıkların ve ölüm riskinin artmasına neden olabilmektedir.

• Retinopati (Göz üzerine etkisi)
• Nöropati Diyabetik nefropati
• Diyabetik Ayak
• Bilişsel Sorunlar (Unutkanlık)
• Psikolojik Problemler
• Düşmeler
• Üriner Enfeksiyon

Diyabetes Mellitus Tedavi Planı

Beslenme Tedavisi

DM’de beslenme tedavisinin amaçları; kan şekerini normale yakın düzeylerde tutmak, hipo ve hiperglisemiyi önlemek, ideal vücut ağırlığını korumak ve sağlamak, diyabetin oluşturacağı diğer organ sorunlarını önlemek, hastaya yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı kazandırmak, hastanın yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini yükseltmektir. Yaşlılarda yemek hazırlama sorunları, çiğneme problemleri, koku ve tat duyusunda değişim nedeniyle önerilen beslenme tedavisini sürdürmede sorunlar olabilir.

Egzersiz (Fiziksel Aktivite)

DM’de egzersiz, tedavinin önemli basamaklarından biridir. İstirahat durumunda kasların başlıca enerji kaynağı serbest yağ asitleridir. Egzersizin başlamasıyla birlikte insülin zıttı hormonların salınımı artarken insülinin salgılanması baskılanır. Karaciğerde glikojen deposundan kana glukoz verilmesi hızlanır. Kasların insüline duyarlılığı arttığından kasların glukoz kullanımı 20 kat artar; sonuçta daha az insülinle daha fazla glukozun kas içine girmesi sağlanır ve kan şekeri düşer.

İnsülin Tedavisi

Acil durumlar dışında insülin subkutan (cilt altı) uygulanmaktadır. Sadece kısa etkili insülinler cilt altı, kas içi ya da intravenöz (damar içi) uygulanabilir. İnsülin doktor önerisine göre kullanılır ve dozu değiştirilemez. Günde tek doz ya da iki doz halinde 3 ya da 4 kez ya da sürekli cilt altı pompa tedavisi şeklinde uygulanabilir.

İnsülin Uygulamasında Temel İlkeler

• Eller sabunlu suyla yıkanır.
• İnsülininkarışması için şişe eller içinde yuvarlanır, sallanmaz.
• İnsülin yapmadan önce rengi ve tarihi kontrol edilir.
• İnsülin yapılmadan önce alkollü pamukla silinir.
• Deri kavranır ya da gerilir, iğnenin damara girmediğine ve insülinin tamamının enjektörden gittiğine emin olunur.
• Deri bırakılır ve iğne geri çekilerek işlemi sonlandırılır.