Ünite 2: Yaşlıda İnkontinans ve Bakım

Giriş

Gerietrik sendromların görülme sıklığın artmasının en önemli nedeni dünyadaki yaşlı nüfusun artmasıdır. Yaşlı nüfusun artmasında bireysel farklılıklar, sağlık alanındaki bilimsel ve teknolojik gelişmeler ve koruyucu sağlık hizmetlerindeki gelişmeler etkili olup, bu gelişmeler sonucu doğumda beklenen yaşam süresi uzamış, bu etkenler sonucunda 65 yaş ve üstü nüfusun toplam nüfus içindeki oranı artmıştır. Ülkemizdeki yaşlı nüfusun da giderek artmakta olduğu görülmektedir. İlerleyen yaşla birlikte, bireyde kronik hastalıkların yanı sıra geriatrik sendromların görülme sıklığı da artmaktadır. Üriner inkontinansın çoğunluğu birden çok ve tedavi edilebilir nedenlere bağlı gelişmektedir.

Yaşlı Bireyde Görülen İnkontinans

Üriner inkontinans, son 12 ay içinde istem dışı idrar kaçırmanın olması ya da ayda birden fazla idrar kaçırmanın olması olarak değerlendirilmektedir. Yaşla birlikte oluşan fizyolojik değişiklikler, kişinin sahip olduğu sağlık sorunları ve kullandığı ilaçlar gibi faktörler Üriner inkontinansın görülme sıklığının artmasına neden olmaktadır.

İşeme Fizyolojisi, Yaşlanmaya Bağlı Fizyolojik ve Psikolojik Değişiklikler

İşeme, parasempatik (S2-S4), sempatik (T10-L2) ve somatik sinirlerle birlikte beyin sapı, korteks gibi üst merkezlerin koordinasyonlu çalışması ile oluşan komplike bir olaydır. Yaşlanmayla birlikte üriner sistemde gelişen fizyolojik değişiklikler şunlardır:

• Böbreklerin kütlesi ve fonksiyonel glomerül sayısı azalır.
• Renal korteksteki kan damarlarındaki atrofiye bağlı olarak böbreklere olan kan akışı azalır.
• Glomeruler bazal membranında kalınlaşmaya bağlı olarak nefronlara olan kan akışı, böbreklerin idrarı konsantre etme ve ph dengesini sürdürme yeteneği azalır.
• Glomerüler filtrasyon hızı düşer ve 80 yaşında %50 oranında azalmış olur.
• Detrusor kasının daha az kontraktil olması ve kısmen düzensiz kasılması nedeniyle yaşlı bireylerde mesanenin tamamen boşalmaması ve istemsiz mesane kasılmaları gibi sorunlar gelişir. Mesane kapasitesi azalır ve mesanede postmiksiyonel rezidü artar.
• İdrar yapmayı kontrol eden pelvik kaslar zayıflar.
• Mesanedeki afferent reseptörlerin yaşla birlikte duyarlılığı azalır. Yaşlılar, mesanenin %90'ı dolmadan idrar yapma isteğinin farkında olmazlar.

Kadınlarda kolajen doku ve östrojen seviyesindeki azalmaya bağlı olarak vajinal ve üretral dokuda atrofi gelişir, üretral sfinkter zayıflar. Üretral basınç düşer ve üretra kısalır.

Üriner İnkontinans

Üriner inkontinans, miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanmıştır. Yaşlılarda daha sık karşılaşılan bir problem gibi görünse de bu patoloji, yaşlanmanın doğal bir sonucu olmayıp her yaşta patolojik bir durumdur. Üriner inkontinans kadınlarda 80 yaşına kadar erkeklerden 1,3-2 kat daha sık görülürken, 80 yaşından sonra her iki cinsiyette de benzer oranlarda görülmektedir. Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzeri yaşlılarda görülme oranı %15-35 iken, bu oran huzurevinde kalan yaşlılarda %60-70'lere ulaşmaktadır. Toplumumuzda 65 yaş üzerinde erkeklerde %21.5, kadınlarda %57 olarak saptanmıştır. 80 yaş ve üzerinde kadınlarda ve erkeklerde görülme sıklığı birbirine eşittir.

Üriner İnkontinansın Risk Faktörleri

İdrar kaçırmada sıklıkla üretral sfinkter ve taban kaslarında oluşan hasar sorumlu olmakla beraber mesane, üretra ve pelvik taban kasları arasındaki sinir iletiminin ve sinir sistemindeki idrar yapma ile ilgili merkezin sağlıklı çalışmaması da sorumlu olabilir. Üriner inkontinansın belirti ve bulguları ise şunlardır:

• Mesanenin yetersiz boşalması
• Tuvalete zamanında ulaşılamaması
• Acil idrar yapma hissi
• Sık idrara çıkma
• Gece idrar kaçırma
• İstemsiz idrar yapma
• Kötü hijyen ya da enfeksiyon belirtilerinin olması.

Geçici üriner inkontinans nedenleri, doğrudan üriner inkontinansa ya da mevcut üriner inkontinansın şiddetlenmesine neden olduğundan, tanı koyulmadan ve tedavi planlanmadan önce gözden geçirilmesinde fayda vardır. Bu nedenler şunlardır:

• Delirium (akut konfüzyonel bozulma-deliryum)
• Infection (idrar yolu enfeksiyonu)
• Atrophic vaginitis (atrofik vajinit-üretrit)
• Pharmaceutical (ilaçlar)
• Psychological (psikolojik nedenler)
• Excess fluids (fazla sıvı atılımı)
• Restricted mobility (hareket kısıtlılığı)
• Stool impaction (gaita tıkacı)

Kalıcı Üriner İnkontinans

Kalıcı üriner inkontinans, geçici inkontinans nedenleri dışlandıktan ve şartlar düzeltildikten sonra inkontinans devam ediyorsa, kalıcı inkontinans nedenleri düşünülmelidir. Bu neden beş başlıkta incelenmektedir.

Fonksiyonel inkontinans, mesane fonksiyonel ve yapısal olarak normal olmakla birlikte; demans, depresyon ve deliryum gibi kognitif ve psikolojik problemleri olan kişilerin kontinans yeteneğini organize edememesinden ya da ortopedik problemler nedeni ile hareket yeteneği kısıtlanmış kişilerin zamanında tuvalete gitme becerilerinin azalmasından kaynaklanmaktadır.

Stres inkontinans, pelvik taban kaslarının gevşemesi sonucu abdominal basıncın üretral sfinkter kapanma basıncını aştığı; öksürme, gülme ve hapşırma gibi aktivitelerden sonra küçük hacimli idrar kaçışı olmasıdır. Genitoüriner atrofi veya prolapsus, travma, operasyon, obezite ve çok doğum yapmış olmak stres inkontinans gelişimi için birer risk faktörüdür.

Sıkışma tipi inkontinans, detrusör aşırı aktivitesine bağlı olarak kontrol edilemeyen ani sıkışma tipi hissi ile idrar kaçırılmasıdır. Mesaneyi irrite eden taş, enfeksiyon, tümör ve yabancı madde varlığı ile birlikte, fibrozis ya da yaşlanma ile detrusör kasının kompliyansının bozulması sonucunda gelişebilir.

Taşma inkontinansı, bozulmuş mesane duvar kontraksiyonu ya da sfinkterin gevşeme kusurundan dolayı artan mesane volumunun ve intravezikal basıncın; mekanik baskı yaratarak sürekli bir idrar kaçışına neden olmasıdır. Prostat hipertrofisi, üretral striktur, genitoüriner organ prolapsusu, antimuskarinik ilaçlar, nöropati ve spinal kord yaralanması bu tip inkontinansa neden olabilmektedir.

Miks İnkontinans, stres tipi ve sıkışma tipi inkontinansın bir arada olduğu inkontinans tipidir. Kadınların yarısından fazlasında miks tip inkontinans görülürken, erkeklerde sıkışma tipi inkontinans daha sık görülmektedir.

Üriner İnkontinanslı Hastaların Değerlendirilmesi

Yaşlıya; "son 3 ay içerisinde az miktarlarda bile olsa hiç idrar kaçırdınız mı?" sorusu yöneltilir. Eğer bu soruya olumlu yanıt varsa, öksürme, hapşırma, ağırlık kaldırma, eğilip kalkma veya egzersiz ile ilişkisi sorulur. Üçüncü soru olarak, sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişip yetişemediği sorgulanır. Eğer inkontinans ağırlıklı olarak fiziksel aktivite, öksürük gibi presipite eden faktörler ile ilişkili ise stres inkontinans olasılığı düşünülür. Sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe varsa, sıkışma tipi üriner inkontinans; her ikisi de birlikte görülüyorsa, miks tip üriner inkontinans düşünülmelidir. Yaşlı hastalarda "Mini-Mental" durum testi kullanılarak mutlaka kognitif fonksiyonlar ile fonksiyonel durum (günlük temel yaşam aktiviteleri, yürüme, denge durumu) ve genel nörolojik değerlendirmelerin yapılması önerilmektedir. Üriner inkontinansın başlangıçlı olması, pelvik ağrı ve hematüri gibi alarm semptomların varlığı nörolojik hastalıkların ve kanserin habercisi olabileceğinden, daha ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.

Yaşlı Bireylerde Görülen İnkontinansın Tedavisi ve Bakımı

Tedavide kullanılan yöntemler aşağıda sıralanmıştır:

Yaşam tarzı değişikliği:

obez kadınlarda kilo kontrolü sağlanması stres inkontinans tedavisinde önerilir. Dehidratasyon ve hipotansiyonu önlemek adına günde en az 2 lt'ye kadar sıvı alımı sağlanması, sigaranın bırakılması, alkol ve kafeinli içecek tüketiminin sınırlandırılması önerilir. İnkontinanslı hastalarda konstipasyon problemi ile sık karşılaşıldığından lifli gıda ve yeterli sıvı alınması önerilmelidir.

Davranışsal Tedavi

Mesane eğitimi ve pelvik taban kasları egzersizleri; sıkışma, stres ve miks tip inkontinansda sıklıkla kombine edilerek uygulanabilmektedir. Hastaya uyku dışındaki zamanlarda düzenli aralıklarla 2-4 saatte bir sıkışmadan tuvalete gitmesi gibi zamanlı işeme programı önerilebilir.

Üriner İnkontinansı Olan Yaşlılarda Uygulanabilecek Davranışsal Tedavi Yöntemleri

Diyet , üriner inkontinansı olan hastalarda mesane günlüklerine bakılarak diyetlerinde düzenlemeler yapılabilir. Normalden aşırı sıvı alımı, üriner inkontinansı ve aşırı aktif mesane semptomlarını arttırabilir. Sıvı kısıtlaması ise dehidratasyon, konstipasyon ve idrar konsantrasyonunun artmasına neden olabilir. İdrar konsantrasyonundaki artış, mesane mukozasında irritasyona neden olarak acil idrar yapma hissini, sık idrar yapmayı ve İYE’leri arttırabilir.

Bazı Yiyecekler, diürezi yada mesanenin uyarılabilirliğini artırarak aşırı aktif mesane ve sıkışma tipi Üİ semptomlarını şiddetlendirir. Alkol, domates, ballı ya da bal, ve şekerli yiyecekler, suni tatlandırıcılar, mısır şurubu, asitli içecek ve meyveler, süt ve süt ürünleri inkontinans oluşumunda etkili olan diğer gıdalardır. Mesane eğitimi, mesane eğitimi, sıkışma tipi üriner inkontinansı olan kişilerde daha etkili olup, yan etkisi olmayan, basit, ucuz ve girişimsel olmayan bir yöntemdir.

Mesane eğitimi, tedavinin ilk aşaması olarak uygulanabildiği gibi diğer davranışsal tedavi yöntemleriyle ya da ilaç tedavisiyle birlikte uygulanabilir. Uygulayacak kişilerin kendilerini banyoya götürebilecek kadar fiziksel ve mental olarak yeterli olması gerekmektedir.

Alışkanlık eğitimi, alışkanlık eğitimi, hastanın idrar yapma alışkanlığına uygun olarak planlanan tuvalete gitme programıdır. Amaç, hastanın inkontinansı olmadan idrarını yaparak kuru kalmasıdır. Sıkışma tipi ve fonksiyonel inkontinans tedavisinde kullanılan bu yöntem; kognitif fonksiyonu sağlam olan, mesane günlüğü tutabilen ve fiziksel olarak kendisi tuvalete gidebilen kişiler ile Alzheimer hastalığı gibi kognitif fonksiyonlarında bozulma olan kişilerde bakım veren kişi tarafından kullanılabilir.

İdrar Yapmayı Teşvik Etme: İdrar yapmayı teşvik etme mesanenin doluluk derecesine göre idrar yapma gereksinimini fark etmeyi öğrenebilecek, tuvalete gitmesi için teşvik edildiğinde buna uyacak ya da yardım isteyecek hastalarda kullanılabilir. Bağımlı ya da bilişsel yeteneği azalmış hastalar ve diğer kompleks davranışsal tedavileri uygulamak için yeterli bilişsel yeteneği olmayan hastalar için uygun bir yöntemdir.

Kegel Egzersizi ve Literatür Çalışma Örnekleri

Kegel egzersizi 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır. Mesane, mesane boynu, üretra, vajina ve rektumu destekleyen pubokoksigeal kaslarını güçlendirmek için kasın tekrarlı kasılmasını içeren Kegel egzersizi; sıkışma, miks ve stres tipi üriner inkontinansı olanlar, yaşlılar ve beden kitle indeksi yüksek olanlarda etkilidir. Kegel egzersizi ile inkontinansın tedavi oranının %80'in üzerinde olduğu belirtilmiştir. Kegel egzersizi ile üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirerek üretranın kapanmasını ve pelvik organların desteğini arttırmak, istemli periüretral ve perivajinal kasları güçlendirmek, levator ani kasını ayırt edebilmek ve gücünü arttırmak, karın içi basıncı arttırmadan kontraksiyonları harekete geçirmek ve inkontinans sıklığını azaltmak amaçlanmaktadır. Kegel egzersizinin yararları şunlardır:

• Pelvik taban kas gücünü arttırması,
• Kas gücünü, tonüsünü ve elastikiyetini koruması,
• Üretral kapanma basıncını ve direncini arttırması,
• Üretral sfinktere ve detrusor kasına olan desteği arttırması,
• Uterus ve pelvik organ prolapsusu, pelvik taban güçsüzlüğü ve üriner inkontinanas gibi pelvik sorunları önlemesi,
• Anal sfinkterin kas gücünü arttırarak barsak kontrolünü sağlaması,
• Hemoroidal ağrıyı gidermesi, seksüel hassasiyetin artması ve cinsel problemlerin azalması,
• Doğum sonrası vajinanın toparlanmasını sağlaması,
• Doğumda epizyotomi ihtiyacını azaltmasıdır.

Medikal Tedavi

İlaç tedavisinin amacı; mesane kaslarının kasılmasını azaltarak istemsiz kasılmaları önlemek, alt üriner sistemin depolama ve boşaltma işlevini kolaylaştırmaktır.

Genelde kullanılan ilaçlar, antikolinerjikler, düz kas gevşeticileri ve kalsiyum kanal blokörleridir. Medikal tedaviye başlamadan 3 ay kadar önce, yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Fayda görülmediği takdirde medikal tedaviye geçilebilir. Bakım verici ilaç tedavisi alan hastaya ilaç kullanımının amacı, kullanılacak ilacın hangi dozda ve ne sıklıkla alınacağı, ilaca bağlı oluşabilecek yan etkiler anlatılmalıdır. Hastaya, ilaç kullanımına bağlı yan etki oluştuğunda doktora bildirmesi gerektiği vurgulanmalıdır. Diüretik kullanan hastalara ilacı gündüz alması önerilmelidir.

Antimuskarinik ilaçlar, mesane kapasitesini artırır ve mesane doluluğu suresince bazal asetilkolin salınımını bloke ederler. Dar açılı glokom, bozulmuş gastrik boşalma ve üriner retansiyonda kontrendikedir. Çeşitli doz ve formüllerde farklı antimuskarinik ajanlar mevcuttur: Darifenasin, propiverin, fesoterodin, oksibutinin solifenasin, tolterodin ve trospiyum. Ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, taşikardi, sersemlik ve kogninif fonksiyonlarda azalmaya yol açabilirler.