Ünite 5: Denge Bozukluklarına Sahip Yaşlıda Bakım ve Rehabilitasyon

Denge Nedir?

Son on yıllarda global olarak doğum oranı düşmüş, buna karşın yaşam süresi uzamıştır. Bunun sonucunda Dünya ve Türkiye nüfusu hızlı bir şekilde yaşlanma süreci içine girmiştir. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler gibi organizasyonların yaptıkları gelecek tahminlerine göre 2050 yılına kadar dünya nüfusunun sekiz milyarı geçeceği ve nüfus dağılımı açısından %59 ile Asya kıtasının en kalabalık, Avrupa kıtasının ise %7’lik dilim ile en düşük nüfus yoğunluğuna sahip olacağı ön görülmektedir. Türkiye’nin 2050 yılı nüfus dağılımı için yapılan tahminler ise Türk toplumun çoğunluğunun yaşlılardan oluşacağı ve toplam nüfusun 100 milyonu aşması yönündedir.

Yaşlanma, fizyolojik değişikliklerin gerçekleştiği bir süreçtir. Denge bozuklukları görülme sıklığı da yaşlılıktaki fizyolojik değişiklikler nedeniyle artış göstermektedir. Yaşlılardaki denge problemleri, beraberinde düşme, kötü yaşam kalitesi, hareket korkusu, toplum içine çıkamama, psikolojik ve sosyal izolasyon, kapalı ortam veya birine bağımlı bir hale gelme gibi birçok sağlık, sosyal ve psikolojik yetersizliklere neden olmaktadır.

Postür veya hareket tarzı, vücudun iletişim dilidir ve kişinin iç dünyasını dışarı yansıtan önemli araçlardan biridir. Denge ise postür ve hareketlerin belli bir düzen içerisinde en az enerji sarf edilerek gerçekleştirilmesidir. Kelime anlamı olarak denge; insan veya nesnenin devrilmeden durabilme hâlidir.

Günlük hayatta sıklıkla kullanıldığı hâlde kaybına kadar varlığı ve önemi fark edilemeyen denge, aslında günlük aktivitelerin yerine getirilmesinde ana fonksiyonel gereksinimlerden biridir. Fonksiyonel gereksinim olma özelliği dikkate alındığında denge, kişilerin bağımsızlığını ve fonksiyonelliğini etkileyen karmaşık bir işlev olarak tanımlanabilir. Dengenin sağlanması için kalp-damar sistemi, kas-iskelet yapısı, iç kulaktaki denge için özelleşmiş yapılar ve görme yetisi başta olmak üzere birçok vücut sisteminin, nörolojik sistemin kontrolünde belli bir ahenk içerisinde çalışması gerekmektedir. Bu sistemlerin herhangi birinin fonksiyonundaki aksama ile denge bozuklukları ve denge ile ilişkili bir dizi problemler, değişik boyutlarda yaşanabilmektedir.

Dengenin kurulmasında birçok yapının yer almasından da kaynaklı olarak çok çeşitli hastalık, tıbbi durum veya sendrom, denge sorunlarına neden olabilmektedir. Denge kayıpları, var olan hastalıkların habercisi olabildiği gibi, bazı hastalıkların komplikasyon dediğimiz yan etkilerinden biri olarak ta karşımıza çıkabilmektedir. Sonucunda ise kişilerin günlük yaşamını kötü yönde etkileyerek, bağımsızlıklarının oldukça kısıtlanmasına, hatta ciddi yetersizliklere katlanmalarına ve yaşam kalitelerinin düşmesine neden olmaktadır.

Denge ve duruş çoğu zaman birbirinin yerinde kullanılan yakın anlamlı iki kelimedir. Denge bozukluklarına odaklanmadan önce doğru ve dengeli bir duruş nedir ve nasıl sağlanır gibi bazı soruların cevaplanması uygun olacaktır.

Postür, diğer bir deyişle duruş, en kısa haliyle vücut dili olarak tanımlanabilir. Dengeli duruş ise, stres ve gerilimin minimum olduğu, vücudun en az enerji harcayarak maksimum verimde çalıştığı formudur. Dengeli bir duruş için ayakta durma, oturma, uzanma gibi sabit pozisyonlar ve yürüme, koşma gibi hareketli aktiviteler sırasında baş, gövde (omurga), kol ve bacaklar birbiri ile orantılı ve düzgün bir dizilimde olmalıdır.

Ayakta doğru duruşta ; baş dik olmalı, ileri veya geriye doğru her hangi bir eğrilik veya kayma olmaksızın her iki kulak, omuz, kalça ve ayak bilekleri birbirleri ile aynı seviyede olmalıdır. Omuzlar ve göğüs dik, karın düz olmalıdır. Bel ve boyundaki yandan oluşan girintiler birbirinden az veya fazla olmamalıdır. Vücut ağırlığı her iki ayağa eşit dağıtılmalı, ayaklar arası mesafe omuz genişliği kadar olmalıdır.

Yatarken doğru duruş ; yatma sadece bir duruş şekli değil aynı zamanda vücudun dinlenmesini sağlamak amacıyla yapılan bir eylemdir. Dolayısıyla yatma pozisyonu en gevşek pozisyon türüdür. Yatarken doğru duruşun sağlanması için; öncelikle yatak, omurgaya yeterli desteği sağlamalıdır. Bunun için de yeterli bir genişliğe ve uygun bir sertliğe sahip olmalıdır. Yastık çok alçak, çok yüksek, çok sert veya çok yumuşak olmamalı, boyun çukurunu tam olarak destekleyebilmeli.

Otururken doğru duruş ; oturma postürü, ayakta duruş postürüne nazaran daha gevşek, yatma pozisyonuna göre ise daha sert olması gereken bir duruştur. Bir diğer önemli farkı da günümüz modern yaşam stilinde; iş, hobi, boş zaman etkinlikleri gibi çoğu aktivite oturarak gerçekleştirilmektedir. Doğru oturma pozisyonunu alınması ve korunması bu açıdan daha da önemli olmaktadır. İdeal bir oturma postüründe vücut ağırlığı her iki kalça üzerine eşit dağıtılmalı, sırt ve bel dik olmalıdır.

Statik denge , durağan, sabit pozisyonun alınması ve devam ettirilmesi ve bunu en az sayıda kas kasılması ile kontrol edilmesidir. Dolayısıyla en az enerji sarfiyatı ile gerçekleştirilmesidir. Statik dengeden bahsedilebilmesi için sabit duruş sırasında, her hangi bir baş dönmesi veya tansiyon değişikliği gibi denge bozukluğu ile ilişkili bir komplikasyon yaşanmamalı ve istenildiği veya gerektiği kadar devam ettirilmesi gerekmektedir.

Dinamik denge ise hareket sırasındaki dengedir. Düşme riski veya pozisyon kaybı gibi durumlar ortaya çıkmadan, yapılan işin, hareketin güvenli bir şekilde tamamlanmasına ve işin gerçekleştirilmesine katılan tüm vücut bölümlerinin ahenkli bir şekilde çalışarak, görevlerini yerine getirmesine olanak sağlayan, en önemlisi de bunu en az enerji harcayarak, en yüksek güven ve fonksiyonellikte yapılmasının sağlanmasıdır.

Yürüme, yaşlı bireylerin hem fiziksel bağımsızlığını kazanması hem de emniyetli bir şekilde sportif faaliyetlerini sürdürmesinde etkilidir. Bununla birlikte denge bozukluklarında yürüme sırasında çeşitli nedenlerden dolayı tehlikeler yaşanabilmekte, gerçekleştirilmesi imkansız bir hal alabilmektedir. Denge bozuklukları veya düşmenin önlenebilmesi için öncelikle yürümeyi oluşturan alt bileşenler incelenmeli ve doğru bir yürüme analizi yapılmalıdır.

Ayakta durabilme kabiliyeti kişinin düz bir zeminde dışarıdan herhangi bir destek almadan tek başına dik bir pozisyonda ayakta durup duramadığının kontrolüdür. Eğer elleriyle bir yerden destek alma ihtiyacı duyuyorsa bu kişilere fizyoterapistin muayenesi ve değerlendirmesi ile baston, koltuk değneği veya yürüteç gibi yürümeye yardımcı cihazlardan birisinin reçetelendirilmesi ve bu cihazın profesyonel eğitiminin verilmesi uygun olacaktır.

Postür yani duruş, bildiğiniz gibi yürüme, ayakta durma gibi tüm aktivitelerimiz sırasında veya oturma, yatma gibi istirahat sırasında, iskelet kas sisteminin aldığı şeklin genel adıdır. Bir başka deyişle iskeleti oluşturan öğelerin, vücudun destek yapılarını çarpma, yaralanma ve ilerleyici şekil bozukluğuna izin vermeyecek şekilde dengeli ve düzgün dizilişidir.

İyi bir duruş, minimum enerji ve çaba ile vücut aktiviteleri ve fonksiyonelliklerini maksimum düzeyde yerine getirilmesini sağlayan postürdür. Duruş düzgünlüğü ön, arka ve yan plandan, vücut kısımlarının hayali bir çizgi veya bir çekül hattı etrafında, vücudun sağ ve sol yarısının birbiri ile karşılaştırılması ile saptanır. Tüm bu değerlendirme yöntemlerine kısaca postür analizi denilmektedir.

Denge ve postürün sağlanması için, beyin (merkezi sinir sistemi) tarafından bazı verilerin alınıyor olması gerekmektedir. Postüral sistemin iki ana veri sağlayıcı yapısı vardır. Bunlardan birincisi ayaklar, ikincisi ise gözlerdir. Her ikisi de hem dengenin ve hareketin oluşturulmasına katılmaktadır hem de vücut ve bedenden bağımsız olarak çevreden, beden duruşu veya gerçekleştirilmek istenen hareketin niteliği ve gerekliliklerine dair çeşitli uyarı ve verilerin toplanmasında, birer proprioseptör yani veri toplayıcı olarak görev almaktadır. Görme yetisindeki küçücük bir hata ya da ayaklar arasındaki küçücük bir asimetri, eklem veya kas dizilimi yanlışlıkları, denge kayıpları ve postur bozukluklarına yol açabilmektedir. İç kulaktaki denge organelleri de bu sistemin bir diğer temel yapı taşlarındır.

Kas iskelet sistemi; kaslar, kasların bağlanma noktaları olan tendonlar, eklemler ve kemiklerden oluşmaktadır. Kas iskelet sistemi elemanları, sadece postür veya hareketin oluşturulmasında değil, aynı zamanda solunumun gerçekleştirilmesi veya kanın damar içerisinde dolaşımının sağlanması gibi akla gelen tüm vücut işlevlerine katılmaktadır. Kas iskelet sisteminin optimum düzeyde çalışması, sinir sisteminin kontrolünde, solunum, endokrin, kalp ve dolaşım sistemleri başta olmak üzere birçok sistemlerin etkin bir şekilde aktif olmasına bağlıdır. Eklem hareket ve pozisyon duyusuna propriyosepsiyon denilmektedir. Propriyosepsiyon, eklemlerin dolayısıyla da vücudun boşluktaki pozisyonu, konumu ve hareketini algılama yeteneğidir. Proprioseptif duyu bozuklukları da hareket kabiliyetini etkilemekte, yaralanma riskini artırmaktadır.

Yaşlanma ile görüş alanı kısıtlanmakta; mercek esnekliği, görme keskinliği, derinlik algısı, bir cisme odaklanma, renk ayrım kabiliyeti, karanlığa ve farklı ortam ışığına adaptasyon yeteneği düşmektedir. Tüm bu süreç sonunda yaşlı, görme yeti kayıpları yaşamakta, görme ile ilişkili olan dolaylı zorluklar ve tehlikelere açık hale gelmektedir. Birçok yaşlı görsel bozukluk tanısı almış olsalar bile, tedavi prensiplerini yerine getirme, ilaç veya gözlük kullanımında düzensiz davranış sergileyebilmektedir. Görme ile ilişkili riskleri en aza indirgemek için yaşlının evinde ve yaşamında uygun adaptasyonların yapıldığından ve bu değişikliklere uyulduğundan emin olunmalıdır.

Kulak ve işitme fizyolojisi hem seslerin algılanıp, sağlıklı iletişimin kurulması, hem de orta kulaktaki denge organellerinin aktivasyonu ile dengenin ve düzgün postürünün sürdürülmesinde etkindir. Yaş artışı ile birlikte kulak yapısındaki hücre sayısı veya sinir liflerinin sayısı azalmakta, çınlamalar, kulak içi enfeksiyonlar, sesin geliş yönünün tayini veya ses kaynağının ayırt edilememesi gibi işitme ve duyma bozukluklarının oluşma riski artmaktadır.

Dengesizliğin Nedenleri

Dengesizliğin önüne geçilmesinde öncelikle doğru tanı, belirti ve bulguların objektif bir şekilde değerlendirilmesi ve dengesizlik nedeninin belirlenmesi gerekmektedir. Yaşlılarda yeti kayıpları uzun bir süreçte yavaş seyirli bir şekilde yerleştiğinden fark edilmeleri çoklukla dikkatlerden kaçabilmektedir.

Vertigo, yani kontrolsüzce hareket ediyor hissi, bulunulan fiziki ortamın veya tüm vücudun dönüyor duygusunun yaşandığı durumdur. Kişinin hiçbir hareketi yerine getirmesine izin vermeyen, tüm yaşamını etkileyen denge kayıplarından biridir.

Herhalde yeryüzünde “Şimdiye kadar başım hiç dönmedi,” diyecek kimse yoktur. Baş dönme şikayeti baş ve bel ağrısından sonraki, insanları doktora getiren ilk birkaç nedenden biridir. İleri yaş dikkate almadan yapılan analizlerde görülme sıklığının yüzde beş ila on arasında değiştiği, 40 yaşından büyük kişilerde bu oranın yüzde 40’lara doğru tırmandığı rapor edilmiştir. Baş dönmesinin etkileri bazen kısa süreli olmaktadır, kısa sürede geçmektedir, ama bazen de insanı herhangi bir görev veya aktiviteyi yerine getirmesini izin vermeyecek hâle getirebilmektedir.

Kişilerin tıbbi geçmişi göz önünde bulundurularak gerçekleştirilen, fiziksel ve nörolojik muayene ile tanı konulur. Bu testlerin bazıları denge kaybına ilişkin belirti ve bulguların, iç kulaktaki denge fonksiyonu ile ilişkili sorunlardan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemek için uygulanan testlerdir.

Yaşlılarda Denge Kaybı ve Düşme

Günlük kullandığımız dilde düşmenin çok farklı tanımları bulunmaktadır. Ama ağırlıklı olarak düşmek denildiğinde; “Yerçekiminin etkisiyle boşlukta, yukarıdan aşağıya inmek”, “Dayanağını, dengesini yitirerek yukarıdan aşağıya inmek” sıklıkla kullanılan bir diğer tanım ise “Yere devrilmek, yere serilmek” olarak geçmektedir. Sağlık alanında ise daha çok “Biri veya bir şeyin, amaç dışı ve kontrolsüz bir şekilde, bulunduğu yerden daha düşük bir seviyede olan bir yere inmesi”ne düşme denilmektedir.

Düşme, yaşlılarda sıklıkla karşılaşılan problemlerin başında gelmektedir. Denge bozukluğuna sahip kişilerde, ilerleyen zaman ve yaşlılığın da etkisiyle birçok problem görülmektedir. Denge oluşturma ve koruma kabiliyeti, artan yaşla birlikte azalmaktadır ancak nadiren yaşlı kişilerdeki düşmelerin tek sebebidir. Yaşlılarda iyi kas gücü, sinir sistemi bütünlüğü, işitme ve görme sisteminin sağlığı, dengenin korunmasında rol oynadığından, bu sistemlerdeki tutulum sayısı ve klinik tablonun ciddiyetine göre riski artmakta düşme gerçekleşmektedir.

Dengesizlik Yaratan Faktörlere Özel Yaklaşımlar

Yaşlı bakımında ilk hedef başarılı ve üretken bir yaşlanma sürecinin sağlanmasıdır. Bu hedefin sağlanması için süreç içerisinde, denge kayıpları ve düşme ile mücadeleye mutlaka yer verilmesi gereken başlıklardır. Denge bozuklukları ve düşmeye karşı yürütülecek olan ilk yaklaşım ise risk faktörlerinin analizi ve ortadan kaldırılması üzerine olmalıdır. Çünkü korunma yöntemleri, her zaman tedavi ve uygulama maliyetlerine göre çok daha düşük olmakta ve bir o kadar da etkin cevap oluşturmaktadır.

Denge ve düşmenin risk faktörleri içsel (intrensek) ve dışsal (ekstrensek) olarak sınıflandırılmaktadır. İçsel risk faktörleri, düşme riskini arttıran Parkinson gibi hareket bozukluğu hastalıkları, diyabet veya osteoartrit gibi hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve yan etkileri gibi bireye ait özelliklerdir. Dış faktörler ise hastalık veya ilaç kullanımı ile ilgili olmayan, kaygan zemin, kötü ışıklandırılmış bir ortam veya kalabalık kaldırımda yürümeye çalışmak gibi daha çok dış çevreyle ilişkili olan sosyal ve/veya fiziksel faktörlerdir.

Yürüme (dinamik) ve ayakta sabit durma (statik) dengesi birçok faktöre bağlıdır. İyi denge, bireyin görme, vestibüler sistemden (iç kulağın denge sistemi), ayak ve vücut pozisyon reseptörleri ile hareket sensörleri arasındaki güvenilir duyusal girdilerin etkileşimini gerektirir. Denge ayrıca iyi kas gücü ve eklem hareketliliğine de bağlı olduğundan tedavi yaklaşımları çeşitlilikler gösterebilmektedir.

Yaşlılarda sıklıkla katarakt, glokom ve diyabetik retinopati gibi görme sistemi bozuklukları, kas gücü ve refleks kayıpları, ayak ve bacaklarda pozisyon duyusunu etkileyen diyabetik periferik nöropati gibi kas iskelet sistemi değişiklikleri ve işitme kayıpları, iç kulak problemlerini sıklıkla yaşamaları beraberinde denge kayıplarına sebep olabilmektedir. Dolayısıyla denge problemlerinin tedavisinde, şekil ve yaklaşımın oluşturulmasında bu semptomların türü ve sebebi ile oluşturulmalıdır.

Denge rehabilitasyonu, literatürde vestibüler rehabilitasyon olarak adlandırılmaktadır. Vestibüler rehabilitasyonunda özel eğitim almış olan fizyoterapistler tarafından oluşturulan egzersiz temelli tedavi şeklidir. Bu tedavide amaç, dengeye katılan merkezlerin yeniden eğitimi ve egzersiz programı ile iyi dengenin kalıcılığının devam ettirilmesini sağlamaktır. Denge rehabilitasyonu, denge problemlerinin en aza indirilmesi, fiziksel aktivite seviyesi, bağımsızlık ve yaşam kalitesinin artırılmasına yardımcı olmaktadır. Diğer önemli etkisi ise düşmelerin önlenmesi için gerekli önlemlerin ve uygulamaların yapılmasını sağlamasıdır. Rehabilitasyonun başarısında alanında uzmanlaşmış fizyoterapistin bu yönde önerilerine dikkatle ve titizlikle uyulması, tedavi programının büyük bir uyumla devam ettirilmesi esastır.

Yaşlanma ile birlikte kas kütle kaybının olması kaçınılmaz bir gerçek olmakla birlikte uygun aktivite veya egzersiz programı ile bu kayıp en alt düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır. Yaşlılarda bir diğer önemli nokta kaybedilen kas kütlesinin kazanılması her zaman mümkün olmayabilir. Yaş artışı ile birlikte vücudun egzersize olan tolerans ve cevabı ters yönlü olarak etkilenmektedir. Yaşlı bireylerde oluşturulan egzersiz protokollerinin en önemli özelliği uzun yıllar, keyifle sürdürülebilir olmasının gerektiğidir.

Geriatriklerin kas iskelet sistemi değerlendirmelerinde öncelikle kişinin kaybolan ve o an için sahip olduğu fonksiyonel kapasitesi belirlenmeli, daha sonrasında var olan fiziksel aktivite seviyesinin korunmasına yönelik aktivite takvimi oluşturulmalıdır.