Sağlık kayıtları ister elektronik ortamda, isterse kâğıda dayalı sistemlerde olsun temelde şu soruların yanıtını içerir: kim, ne, ne zaman, nerede, niçin ve nasıl?

Sağlık kayıtlarının kullanım amaçlarını genel olarak şu başlıklar altında incelemek mümkündür: • Hastanın tedavisiyle ilgili klinik kararlarda destek sağlamak, • Sunulan sağlık hizmetlerinin devamlığını sağlamak, • Sağlık hizmeti sunanlar arasında iletişimi sağlamak, • Geri ödemeye esas olmak üzere veri sağlamak, • Sunulan sağlık hizmetinin kalitesini ve etkiliğini değerlendirmek için veri sağlamak, • Tıbbi araştırmalar ve eğitim için bilgi desteği sağlamak, • Sağlık kuruluşlarına operasyonel kararlar için destek sağlamak, • Yasal gereklilikler için veri sağlamak.

Sağlık kayıtlarının başlıca kullanıcıları olarak; hastalar, sağlık çalışanları, sağlık kuruluşları, ödeme yapan kurumlar, akreditasyon kuruluşları, halk sağlığı birimleri, adli birimler, planlama ve politika geliştiren kurumlar, eğitimciler, araştırmacılar ve medyayı sayabiliriz.

Hastalar; • Kendine sunulan hizmeti değerlendirebilmek, • Haklarını talep edebilmek, • Ücret kontrolü, • Kendi sağlık durumlarını anlamak ve karar sürecinde aktif olarak yer almak amacıyla kayıtlarını talep etmektedir. Özellikle diyabet, hipertansiyon gibi kronik hastalıkların takibinde hastaların aktif olarak katılımı çok önemli olmaktadır.

Sağlık çalışanları; • Hastanın tanı ve tedavisinin planlanmasında, • Klinik araştırmaların yapılabilmesinde, • Hastaya ait verilerin paylaşımı ve etkin bir iletişim sağlamak. Hastanın tedavisinde yer alan hekim, hemşire ve diğer klinisyenler arasında iletişimin sağlanması kayıtlar sayesinde olmaktadır. Örneğin, hemşireler hastanın kayıtlarından durumunu değerlendirerek uygun bakım planlarını seçerek kullanmaktadır. • Hukuki olaylarda kendilerini savunma amacıyla sağlık kayıtlarına ihtiyaç duymaktadır.

Hasta kayıtlarının yapılarını tıbbi gelişmelere paralel olarak ve hasta kayıtlarının kullanım amacı ve kullanıcılarında ki değişimlere göre; kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar, probleme yönelik tıbbi kayıtlar, zamana yönelik hasta kayıtları, özete ve zamana dayalı kayıtlar olmak üzere farklı şekillerde yapılandırılmıştır.

Geleneksel olarak hastane tıbbi kayıtları, tıbbi bakımı veren birimlere göre düzenlenir. Kayıtların tıbbi bakımı veren bölümlere göre düzenlendiği bu yönteme, kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar adı verilir. Bu yöntemde bölümler bilgi kaynağına göre ayrılır, formlar her bölümde tarih sırasına göre düzenlenir. Hemşirelere ayrılan bölüme ait kayıtlar "ters tarihsel sıraya göre" düzenlenir. Böylece en son bilginin en önde ve en eski bilgi bölümün en arkasında olması sağlanır.

Kaynağa göre tıbbi kayıt sisteminin eleştirildiği nokta, bu formatta hastanın bütün problemlerinin belirlenmesinin zaman alıcı olmasıdır. Ayrıca, çeşitli bölümlerden elde edilen veriler hastanın problemleri yerine bölümlere göre düzenlendiğinden, hastaya belirli bir zamanda uygulanan bütün tedavileri belirlemek zor olmaktadır.

Probleme yönelik tıbbi kayıt yaklaşımı 1960 yılında Lawrence L. Weed tarafından, hasta kayıtlarının düzenlenmesi ve standardizasyonunu sağlamak ve bakım vericinin yaklaşımını, hasta hakkında ne düşündüğünü daha iyi yansıtabilmek amacıyla geliştirilmiştir.

Probleme yönelik tıbbi kayıt yöntemi, hastanın tedavisini yürüten hekim hakkında değerlendirme yapılabilecek, mantıki düşünmeyi yansıtan sistematik bir dokümantasyon yöntemidir. Bu yöntemde hekim her problemi ayrı ayrı tanımlar, takip eder ve çözümlerini düzenler.

Probleme yönelik hasta kayıtları veri tabanı, problem listesi, tedavi planları ve gözlem notları olmak üzere dört temel unsuru içerir.

Veri tabanı: Tedavi edilen her hasta hakkında elde edilen özel verilerin tutulduğu yer olarak tanımlanır.

Problem listesi: Kayıtların ön kısmına yerleştirilen, hastanın geçmişteki ve o andaki mevcut tıbbi, sosyal, ekonomik problemlerini içerir.

Tedavi planları: Hastanın durumu hakkında daha fazla bilgi edinmek için tedavi koşullarından ve hastanın tedavisiyle ilgili eğitim planlarından oluşur. Her problem için özel durumlar tarif edilir.

Gözlem notları: Her problem için izleme notlarıdır. Her notun başında bir numara ve ilgili problemin ismi vardır

Hastanın problemi kısaca SOAP olarak ifade edilen yapıya göre tanımlanır. S (subjektif); hasta tarafından ifade edilen şikâyetler, O (objektif); hekim veya hemşirenin bulguları, A (assesment); tanı gibi test sonuçları ya da sonuçlar, P (plan); tıbbi tedavi planı

Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumlu yönleri şunlardır: • Hekimin hastanın bütün problemlerini bir bütün olarak değerlendirmesine olanak sağlamak, • Kayıtların hastanın durumunu, hekimin hastayı tedavide kullandığı yöntemleri ve amaçlarını açıkça göstermesini sağlamak, • Hekimin mantıksal düşünme tarzını dokümante ederek tıp eğitimine katkı sağlamak ve • Verileri düzenli bir biçimde sunulmasını sağlayarak kalite değerlendirme sürecini kolaylaştırmaktır.

Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumsuz yönleri şunlardır: • Tıp ve diğer sağlık personelinin ek bir eğitimini gerektirmektedir. • Sistem çok disiplinli kayıt tutma gerektirdiğinden ve verilerin birden fazla kaydını zorunlu kıldığından, kullanıcılar için zorluk oluşturmaktadır. • Detaylı kayıt tutma zorunluluğu, iş yükü fazla olan hekimleri bu sistemi kullanmakta isteksiz davranmaya sevk etmektedir.

Özete ve Zamana Dayalı Kayıtlar: Kendi başına ya da geleneksel tıbbi kayıtlarla bir arada kullanılmak üzere hastanın klinik verilerinin kısa bir özetinden oluşan, ayaktan tedavi hizmetlerinde kullanılan tıbbi kayıt sistemidir.

Sağlık kayıtlarında yer alan veriler, idari/demografik veriler ve klinik veriler olmak üzere iki ana kategoride yer alır.

Hasta Kabul Kayıtları,Tıbbi Öykü ve Sistematik İnceleme,Hekim İstemleri ve İlaç Kayıtları,Gözlem Notları (Progres Notu),Konsültasyon Raporları,Çıkış Özeti (Epikriz),Anestezi Kayıtları,Yoğun Bakım Kayıtları,Ameliyat Raporu,Patoloji Raporu,Doğum Kayıtları,Bebeğe Ait Veriler,Neonatal Fiziksel Muayene,Bebek Progress Notu,Pediatrik Kayıtlar

• Elektrokardiyografik Raporlar
• Laboratuar Raporları
• Radyoloji ve Görüntüleme Raporları
• Radyasyon Terapisi
• Terapötik Hizmetler

Tıbbi Kayıt Enstitüsü standartları şunlardır: • Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır. • Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır • Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir. • Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve zamanda erişilebilir olmalıdır. • Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı, yasal sorumluluklar belirlenmelidir.

AHIMA tarafından geliştirilen “Veri Kalitesi Modeli” ne göre verilerin kalitesini belirleyen özellikler şunlardır: Doğruluk, güvenilirlik, tamlık, zamanlılık, erişilebilirlik, okunabilirlik, erişilebilirlik, kapsamlılık, tutarlılık, detaylılık.