SAĞLIK KURUMLARINDA MALİYET YÖNETİMİ Dersi HASTANELERDE MALİYET-HACİM-KAR ANALİZİ soru cevapları:

Maliyet-hacim-kar analizinde giderler; sabit ve değişken giderler olarak iki grupta toplanmaktadır.

Kısa dönemde belirli bir üretim hacmi aralığında iş hacminde meydana gelen artış ve azalışlardan etkilenmeyen, üretim hacmi ne kadar artarsa artsın üretim hacmine bağlı olmayan ve sürekli toplam olarak sabit kalan maliyetlerdir. Sabit giderler, belirli bir üretim hacmine kadar değişmeyen, bir işletmenin örgütlenmesinde gerekli olan faaliyete başlangıç maliyetleridir. Bu giderler üretim çalışmaları için yapılmış olmakla birlikte üretim düzeylerine bağlı olmaksızın, diğer bir deyişle, üretimden bağımsız olarak yapılan giderlerdir.

Faiz giderleri, amortismanlar, sigorta ve vergiler ile yönetici maaşları hastanelerin sabit giderlerine örnek verilebilir. Bu giderler üretimin artması veya azalması ile doğrudan ilgili olmayan, yapılması zorunlu olan giderlerdir. Bu giderler tedavi edilen hasta sayısından bağımsız olan maliyetlerdir. Hasta sayısı bir adet olsa bile bu giderlere katlanılması gerekmektedir.

Faiz giderleri sabit giderlerin içerisinde yer almaktadır. Çünkü faiz borç miktarı üzerinden hesaplanmakta ve hizmet üretiminin az ya da çok olması, hastanenin ödeyeceği faiz tutarını etkilememektedir.

Amortisman giderleri; ekipman (MR, Tomografi vb.), cihaz, taşıt, bina ve diğer taşınmaz varlıkların aşınma ve yıpranmaları karşılığı olarak hesaplanan bir sabit gider kalemidir. Sabit varlık az kullanılmışsa az, çok kullanılmışsa çok amortisman hesaplamak olanaksız değilse bile güçtür. Bu nedenle, amortismanlar sabit varlığın değeri üzerinden her yıl belirli oranda olmak üzere hesaplanmaktadır. Amortismanların sabit gider olmasını gerektiren nedenlerden ikincisi, sabit varlıkların değer kayıplarının kullanma derecesi ile ilişkisinin kesin olarak hesaplanamamasıdır. Sabit varlıklar az kullanıldığında, daha ötesi, hiç kullanılmadıklarında da değer kaybına uğrarlar. Bu nedenle amortisman tutarı, kullanma derecesine bağlı olmamaktadır.

Sabit varlıklar üretim sırasında aşınma ve yıpranma nedeniyle bir değer kaybına uğramaktadırlar. Bu durum teknik değer kaybı olarak adlandırılmaktadır. Sabit varlıklar hizmet üretiminde düşük kapasite ile kullanıldıklarında da veya hiç kullanılmadıklarında da teknik değer kaybına uğrayabilmektedirler.

Sabit varlıklar teknik değer kayıpları nedeniyle ekonomik değer kayıplarına uğramakta, kullanılan ve eskiyen cihazların değerleri düşmektedir. Az kullanılan veya hiç kullanılmayan sabit varlıklar da ekonomik açıdan değer kaybedebilmektedirler. Özellikle teknolojinin diğer sektörlere göre daha hızlı geliştiği hastane sektöründe, tıbbi cihaz ve ekipmanlarda sürekli bir gelişim söz konusudur. Teknolojik yeniliklerin ortaya çıkması eski teknolojiye olan talebi azaltacağı için demode kalan sabit varlıkların ekonomik değerleri azalmaktadır.

İş hacmiyle aynı yönde ve genellikle aynı oranda değişme gösteren (iş hacmi artıkça yükselen, azaldıkça düşen) iş hacmi sıfırlanınca kendiliğinden ortadan kalkan giderler değişken giderler olarak adlandırılmaktadır. İş hacmi ile yakın ilişkilerinden ötürü “faaliyette bulunma giderleri” olarak da adlandırılmaktadır.

Hastanelerde değişken giderler, hastanenin verdiği hizmet miktarındaki değişimlere paralel olarak değişme gösteren giderlerdir. Bu tür giderler, hastanelerin sunmuş oldukları hizmetlerin üretim ve satış miktarı arttıkça artma, düştükçe azalma göstermektedirler.

Bazı maliyetler belirli bir faaliyet aralığında sabittir, faaliyet hacmindeki artışa bağlı olarak bu maliyetler de sıçrama yaparlar ve faaliyet hacmindeki yeni bir üretim aralığına kadar bu aralıkta sabit kalırlar, bu maliyetlere yarı-sabit maliyetler ya da basamak (step) maliyetler adı verilmektedir.

Maliyetler ve üretim hacmi arasındaki ilişki “maliyet davranışı” veya “temel maliyet yapısı” olarak adlandırılır. Buradan elde edilen bilgiler hastane yöneticilerince planlama, kontrol ve karar alma süreçlerine yardımcı olmaktadır.

Hastanenin temel maliyet yapısının ne olduğunun tanımlanmasının temel nedeni; özellikle farklı üretim düzeylerinde maliyetlerin ne olacağının tahmin edilmesine ve bu farklı hizmet üretim düzeylerinde hastanenin karlılığının ne olacağının kestirilebilmesini sağlayan bir araç olmasıdır.

Kara geçiş analizi olarak da bilinen maliyet-hacim-kar analizi, üretim hacmindeki değişikliklerin kar üzerindeki etkilerini inceleyen analitik bir tekniktir. Aynı işlemler üretim hacmindeki değişikliklerinin maliyetler üzerindeki etkilerini değerlendirmek için de kullanılabilir, bu tür bir analiz genellikle maliyet-hacim-kar (MHK) analizi olarak adlandırılır.

Genelde; başabaş analizi kavramı, istendik minimum çıktı miktarını üreten girdi miktarını kasteden başabaş noktasını tanımlamak için kullanılmaktadır. Daha özelde ise; iş, program veya hizmetin finansal olarak kendi kendine yeterli olduğu üretim hacmi olarak tanımlanmakta ve başabaş noktası olarak adlandırılmaktadır.

Kâr-zarar tablosu ile gelir tablosu arasında iki temel fark bulunmaktadır: Birincisi, kar-zarar tabloları gelir tablosunun aksine yönetim muhasebesine ait verileri kullanarak karar verme süreçlerine en iyi şekilde yardım sağlamak için geliştirilmektedir. İkincisi ise, bu tablolar örgütün tüm alt birimleri için oluşturulabilmekte, bunun aksine gelir tabloları ise örgütün tamamı veya sadece önemli alt birimleri için oluşturulabilmektedir.

Katkı payı, satılan her bir ürünün, o birime ait değişken maliyeti karşılandıktan sonra geriye bıraktığı satış gelirini göstermektedir.

Katkı oranı kavramı; katkı payının satışlara oranının yüzdesi olarak açıklanabilir. Bir başka ifadeyle, satılan her bir ürünün sağladığı katkı payının birim satış fiyatına bölünmesiyle katkı oranı elde edilebilir.

Hastanelerde maliyet-hacim-kar analizi, hastanenin yapmış olduğu tedavi sayısına, poliklinik sayısına veya hasta gün sayısına bağlı olmaktadır.

Türk sağlık sektöründe de yeni yeni uygulanmaya başlanan TİG (Tanı İlişkili Gruplar) temelli ileriye dönük ödeme yöntemleriyle hastanelere ödemeler yapılmakta ise maliyet-hacim-kar analizlerinde hasta gün sayılarının kullanımı yeterli olmamaktadır. Bu hizmetin giderlerini karşılayacak kadar gelir elde edip edememesi, bu yeni hizmete başvuracak hastaların toplam hasta gün sayısından çok, kaç poliklinik yapılacağı veya kaç hastanın yatırılarak tedavi olacağına bağlıdır. Bu gibi nedenlerle maliyet-hacim-kar analizi, özellikle TİG temelli ileriye dönük ödeme yöntemlerinin kullanıldığı bir sektörde faaliyette bulunan hastanelerde kullanımında yataklı tedavi ve poliklinik sayılarını da ele alan esnek bir araç olarak düşünülmelidir.

Başabaş analizi, fiyatların poliklinik sayısındaki (hastanenin üretim hacmindeki) değişikliklere karşın sabit kalacağını varsaymaktadır. Başka bir deyişle üretim hacmindeki artışlar, fiyatlarda indirime neden olmamakta veya fiyatlardaki artışlar da üretim hacminde düşüşlere yol açmamaktadır.

Başabaş analizine başlamadan önce toplam giderlerin sabit ve değişken giderler şeklinde doğru ve gerçekçi bir şekilde ayrımının yapılmasının sağlanması gerekmektedir. Eğer toplam giderlerin çok büyük bir bölümü sabit giderlere ayrılırsa, başabaş noktasındaki üretim hacmi göreceli olarak daha düşük bir üretim seviyesinde gerçekleşecek ve birim ürün başına (poliklinik, hasta vb.) kar da olması gerektiğinden daha yüksek olarak belirlenecektir. Doğal olarak da böyle bir sonuç, analiz sonucunda alınacak kararlarda değişiklikler yapılmasını gerektirmektedir.

Başabaş analizinde değişmeksizin kaldığı varsayılan bazı kalemler şunlardır: Birim değişken maliyet, toplam sabit maliyetlerin ve üretim dönemi içerisinde enflasyonun sabit kalacağı varsayılmaktadır.

Hastaneler için en karlı hastalar, en yüksek katkı payı sağlayan hastalardır. Her bir ilave hastadan sağlanan ek geliri bu ilave hasta için katlanılan değişken giderden çıkararak katkı payı tespit edilir. Bu durumda; katkı payı ne kadar fazla olursa hastane için o kadar iyi olmaktadır. Burada vurgulanan nokta net satış gelirinin tek başına bir önemi olmadığıdır. Yüksek satış geliri tek başına karı yaratmamaktadır. Önemli nokta satış gelirinin değişken maliyetlerden ne kadar fazla olduğunu gösteren katkı payıdır.