Rekabetçi piyasaların verimliliğini sağlamak için gerekli olan tam rekabet piyasası koşulları aşağıdaki gibi belirtilebilir:
1. Çok sayıda alıcı ve satıcı vardır. Dolayısıyla fiyatın kontrol edilmesi söz konusu değildir.
2. Dışsallıklar yoktur. Ne üretim ne de tüketim yayılma yararları ya da maliyetleri oluşturmaz.
3. Piyasaya giriş çıkış serbestîsi vardır. Yeni firmalar rahatlıkla piyasaya girebilirler, piyasada var olanlar ise şartlar değiştiğinde herhangi bir maliyete katlanmadan piyasadan çekilebilirler.
4. Simetrik bilgi vardır. Tüm piyasa katılımcıları aynı şeyleri bilirler, böylece hiçbiri diğerleri üzerinde bir bilgi avantajına sahip değildir.
5. Firmalar kârlarını maksimize ederler ve buna karşılık tüketiciler de refahlarını en üst düzeye çıkarırlar.
6. Risk ve belirsizlik yoktur.
7. Ölçek ekonomisi ve tekelcilik söz konusu değildir.

Tam rekabet piyasasında alıcılar ve satıcılar; alınıp satılacak mal ve hizmetlerin özellikleri, fiyatı ve kalitesi hakkında birbirlerinin etkisinde kalmadan faydalarını maksimize edecek gerekli bilgi düzeyine sahiptirler. Bu bilgi düzeyi alternatif mal ve hizmetlerin özellikleri, maliyetleri ve kalitesi konularını da kapsayacak nitelik ve boyuttadır. Ancak, piyasa tarafları (alıcılar ve satıcılar) değişime konu olan mal ve hizmetler ile ilgili aynı bilgiye sahip olmadıklarında veya bir kısmı diğerlerine nazaran bilgi avantajlarına sahip olduklarında, yani bilgi asimetrisi2 söz konusu olduğunda, piyasalar verimli ve hakkaniyetli çıktılar/sonuçlar üretmede başarısız olabilir. Bu gibi piyasaların başında da sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı piyasaları gelmektedir.

Devlet temelde iki nedenden dolayı sağlık piyasalarına müdahale eder. Birincisi piyasa başarısızlıkları, ikincisi ise hakkaniyettir.

Mal ve hizmet üretici/sunucu olarak devlet; bizzat kendi mal ve hizmet üretimi yaparak, üretimi teşvik ederek ve/veya vergi indirimi sağlayarak sağlık hizmetleri alanına müdahale edebilir. Kamu hastaneleri ve kamu sağlık kurumları vasıtası ile devlet bizzat sağlık işletmecisi olarak hizmet sunabilmektedir. Başka bir ifade ile devlet, sahip olduğu kurum ve kuruluşlar vasıtasıyla bizzat sağlık hizmetlerini kendisi üreterek sisteme müdahale eder. Bu müdahale biçiminde sağlık hizmetleri kamu sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilir.

Piyasaları düzenleyici (regülatör) olarak devlet; tüketicileri, çalışanları, çevreyi, suçu ve haksız rekabeti önleyici amaçlarla piyasalarda düzenleyici bir faktör olarak devreye girer. Devlet, gerekli sağlık politikalarını oluşturarak sağlık sisteminde düzenleyici bir rol oynar. Bu düzenlemeler, teşvik mekanizmaları gibi yumuşak önlemleri içerebileceği gibi, kanunlarla yasaklama gibi sert önlemleri de kapsayacak geniş bir yelpazeye sahiptir.

Finansör olarak devlet; mal ve hizmetleri doğrudan finanse etmek suretiyle piyasalara müdahale edebilir. Devlet çeşitli enstrümanlarla (örneğin Türkiye’de sağlık hizmetlerinde yeşil kart, aktif memur sigorta primlerinin belli bir kısmını işveren katkısı olarak ödeyerek) finansör olarak devreye girebilir. Devlet sağlık sigortalarını kısmen veya tamamen finanse ederek halkı sigorta edici bir rol üstlenebilir.

Tüketicilerden üreticilere ve üreticilerden de tüketicilere doğru çift yönlü olarak işleyen piyasa sinyalleri (miktar, kalite ve fiyat ile ilgili göstergeler veya bilgiler) piyasa dengesinin oluşmasını sağlamaktadır. Piyasanın, tarafların faydalarını maksimize edecek şekilde işlemesini sağlayan ise bir “görünmez el”dir.

Asimetrik bilgiye dayalı bu pozisyon hekime hizmetinin karşılığını ödeme biçimine (hizmet başı ödeme) ve hizmeti talep edenin sağlık güvencesinin (sigortasının) varlığına bağlı olarak literatürde arzın talep yaratması problemi olarak da bilinen bir soruna yol açabilmektedir.

Sağlık piyasalarında asimetrik bilgi sorununun bir kısmı, sigorta arz edenler ile sigorta talebinde bulunanlar arasındaki enformasyon asimetrisine de dayanmaktadır. Yani, asimetrik bilginin var olduğu alanlardan birisi de sağlık sigortacılığı alanıdır. Sağlık sigortacılığı piyasasında sağlık sigortasını talep eden bireyler, sağlık sigortasını arz eden kurum veya kuruluşlar karşısında kendi sağlık durumları hakkında daha fazla bilgiye sahiptirler. Bu bilgi açığı ise sağlık sigortası piyasasında ters seçim (adverse selection) durumuna yol açabilmektedir. Görüldüğü üzere ters seçim olayının altında enformasyon asimetrisi yer almaktadır. Ters seçim, sigortacıların çıkarlarına ters olabilecek müşterilerin
seçimi anlamına gelir. Kısacası, müşterilerin kendi sağlık koşulları ve riskleri konusunda sigortacılara nazaran daha fazla bilgi sahibi olmalarından dolayı (bilgi asimetrisi), sigortanın finanse edebileceği ortalama maliyetlerin üzerindeki insanların sigorta yaptırma tehlikesi olarak tanımlanabilir. Çok genel olarak belirtmek gerekirse; ortalamadan daha riskli bir duruma sahip olduğunu düşünenlerin sigorta yaptırma eğilimi, ortalamaya göre daha az riskli olduklarını düşünenlere göre daha fazladır.

Özel sağlık sigortası piyasasında sigorta kuruluşlarınca ters seçim problemine yönelik olarak başvurulan çözümlerden birisi olan risk seçiminde sigorta şirketi portföyündeki kötü riskleri en aza indirebilmek için kötü riskleri sigortalamama ya da risklere göre fiyat farklılaştırma yoluna gidebilmektedir. Teorik olarak bu yöntem verimli görülmektedir. Çünkü ödemeye istekli olan herkes sahip olduğu risklere göre farklı primler ödeyerek sigortalı havuzuna dahil olabilecektir. Zaten diğer sigorta türlerinde de durum böyledir. Örneğin araç sigortasında primler, arabanın yaşına, kullanım durumuna göre değişmektedir. Ancak maalesef, sağlık sigortasında piyasanın karşılaştırılabilir farklılıklar
oluşturmasında ciddi zorluklar vardır. Çünkü yukarıda açıklanan ters seçim durumu söz konusudur.

Kesinlik varsayımı; tüketicilerin tam anlamı ile ne istediklerini, ne zaman isteyeceklerini ve bu isteklerini nereden karşılayabileceklerini bilmeleridir. Başka bir ifade ile tüketicilerin neyi, nerede ve ne zaman satın alacaklarını tam anlamı ile bilmeleri anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetlerinde; tüketici ne zaman, nerede, ne miktarda ve nasıl bir sağlık hizmetine ihtiyaç duyacağını ve talep edeceğini ve tıbbi tedavinin etkilerini önceden kestiremez. Enformasyon eksikliği yüzünden belirsizlik ve cahillik söz konusudur.

Rekabet koşullarının var olduğu ortamda üretimde ve tüketimde dışsallıkların olmaması gerekir. Piyasadaki alışveriş sonucunda bu alışverişten dolayı herhangi bir ödeme yapmayan veya yarar sağlamayan üçüncü taraflara ekonomik veya sosyal bir yük veya yarar doğmamalıdır. Buna göre dışsallıklar, belirli bir birey veya birey grubunun aralarında herhangi bir anlaşma ya da ticari ilişki olmaksızın gayri iradi olarak, bir başka birey ya da bireyler grubunun herhangi bir eyleminden dolayı bir fayda (dışsal fayda/dışsal ekonomiler) ya da maliyetle (dışsal maliyet/dışsal zarar) karşılaşmalarıdır.

Pozitif dışsallıkta, bir kişinin yaptığı mal ve hizmet tüketiminden başka birisi de fayda sağlar.

Negatif dışsallıkta ise bu tüketimden üçüncü taraf zarar görür. Örneğin komşusunun bahçesindeki çiçeklerden yayılan güzel kokudan zevk alan bir kişinin bu bahçenin yapılması için bir katkısı olmamıştır. Ancak o bahçenin güzelliklerinden yararlanmaktadır
(pozitif dışsallık), yani beleşçilik yapmaktadır. Yine komşusunun bacasından çıkan dumandan rahatsız olan bir kişi o dumanın yararlarından (ısınma) bir pay alamazken olumsuz etkilerine maruz kalmaktadır (negatif dışsallık).

Rakiplik, bir mal veya hizmetin birisi tarafından tüketimi faaliyetinin diğerlerinin tüketim davranışlarını etkilemesi olarak tanımlanabilir.

Dışlanabilirlik ise, bir mal veya hizmetin faydalarından üçüncü bir kişi tarafından yararlanabilmesinin önlenmesi olarak tanımlanabilir.

Salt kamusal mal ve hizmetlerin ekonomik özellikleri açısından başlıca iki genel özelliği ise
rakipsizlik ve dışlanamazlıktır. Kamu malı özelliği gösteren mallarda tüketiciler birbirine rakip değildir ve tüketicilerin hiçbirisi tüketimden dışlanmazlar. Buna göre bir mal veya hizmet üretildikten sonra başkalarının tüketimini kısmadan tüketilmesi olanağı vardır veya başkalarının tüketimden yoksun bırakılması mümkün değildir. Salt toplumsal mal ve hizmetlerde hizmetin sunulduğu belirli bir grubu oluşturan bireylerden hiçbirisinin tüketimden dışlanamayacağı ileri sürülmektedir. Kamu sağlık önlemleri, örneğin sıtma eradikasyonu, bedelini ödeyip ödemediğine bakılmaksızın tüm kişilere fayda sağlayacaktır. Hiç kimse bu faydadan dışlanamayacaktır. Özellikle koruyucu sağlık hizmetleri bölünmez
özellikler gösterir. Bu bağlamda bakıldığında bu tür hizmetlerin pazarlanma olanağı olmadığı gibi tamamen piyasaya bırakılmaları halinde eksik üretimle karşılaşılacağından toplumsal maliyetleri yüksek olacaktır. Bu tür hizmetlerin, yarattığı toplumsal fayda ve maliyetler açısından (kamu malı olması), serbest piyasa koşullarında üretilmesi ve tüketilmesi mümkün olmamakta ve piyasaya müdahale edilmesi gerekmektedir.

Tüketici egemenliğinden söz edebilmek için dört koşulun var olması gerekmektedir. Bunlar: 1) Tüketici talebi, malların üretimini ve hizmetlerin sağlanmasını belirlemeli, 2)
tüketiciler ürünlerin güvenliği, kullanımı ve kalitesi konusunda karar sahibi olabilmek için gerekli bilgiye sahip olmalı, 3) tüketiciler en düşük maliyetle en yüksek faydayı sağlayacak mal ve hizmetleri seçmeli ve 4) hem tüketiciler hem de mal ve hizmet sunucuları serbest bir şekilde piyasaya girebilmelidirler.

Ölçek ekonomisi, işletmenin büyüklüğünden dolayı ortaya çıkan ekonomiler veya tasarruflardır veya daha büyük işletmelerin daha kolay faaliyet gösterebileceklerini ortaya koyan bir kavramdır. Normal olarak, bu tür örgütlerde sabit maliyetler ürünler arasında dağıtılır ve böylece birim üretim başına maliyet düşer. Ölçek ekonomilerinin tekelci oluşumlara neden olması şu şekilde olmaktadır. Başlangıçta piyasada çok sayıda firma vardır ve bu firmalar en düşük maliyetle ürettikleri ürünleri piyasaya sürme konusunda çok sayıda güdüye sahiptirler. Eğer bütün firmalar bu şekilde hareket ederlerse bazı firmalar bu ortamda tutunamayacaklardır ve piyasadan çekilmek zorunda kalacaklardır. Bu ise geriye kalan firmalar açısından daha az maliyet ve daha fazla satış demektir. Bu durumun devam etmesi neticesinde eninde sonunda piyasada tek bir firma kalacaktır ve piyasada tekel olacaktır.

Devletin piyasalara müdahalesinin temelinde yatan nedenlerden birisi de toplumdaki hakkaniyetsizlikleri en aza indirgemektir. Bunun için devlet başta gelir dağılımı ve sosyal sigorta önlemleri olmak üzere önlemler alarak bunu gerçekleştirmeye çalışır. Örneğin, kamu yardım programları ve sosyal sigortalar gibi. Piyasa başarısızlıklarının olmadığı varsayılsa bile, gelir dağılımının adil hale getirilmesi için ve devletin bireyi paternalistik bir duyguyla korumasına dayalı olarak da piyasaya müdahale söz konusu olabilmektedir.