Türkiye'de ağırlıklı olarak dört ana finansman mekanizması söz konusudur. Bunlar; genel vergileri, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortası ve doğrudan cepten yapılan harcamalar olarak sıralanabilir.

Bir ülkede hangi finansman mekanizmasının kullanılacağı ise o ülkenin ekonomik, tarihsel, teknolojik ve benzeri gibi değişkenlerine bağlı olarak şekillenmektedir. Gelişmiş batı toplumlarında veya Türkiye’nin üyesi olmaya çalıştığı Avrupa Birliği (AB) ülkelerinde temelde genel vergiler veya sosyal sağlık sigortası ağırlıklı finansman mekanizmalarından birisi kullanılmaktadır.

1. Ülkenin vergileme sistemi adaletli olmalı (vergide adalet ilkesi),

2. Ülkenin genel refah düzeyi yüksek olmalı ve bu dengeli dağılmış olmalı ve

3. Genel bütçe tahsisatında sağlık geleneksel olarak öncelikli bir yere sahip olmalı.

Vergi adaletinin (gelir endeksli - az kazanandan az, çok kazanandan çok vergi alınması) henüz kabul edilebilir düzeyde sağlanamadığı ve hemen hemen tüm az gelişmiş ülkelerde tipik olarak rastlanan olgudan dolayı genel vergi gelirlerine dayalı bir sağlık finansmanının evrensel sağlık güvencesi sağlanmasına yönelik olarak kullanılması adalet ilkesini daha da zedeler nitelik kazanabilir. Tanım gereği adaletsiz, yani az kazananların çok kazananlara göre daha yüksek oranlarda katkı sağladığı kamu finans havuzundan az gelirli/çok gelirli ayırımı yapılmaksızın herkesin kullanımına sunulan sağlık hizmetleri, az kazananların sırtından çok kazananlara sağlık hizmeti sunmak gibi bir sonuç doğurabilir.

Uzun vadede hizmet sunumunun ve sağlık bakımının sürekliliğinin sağlanmasında kritik bir öneme sahip olan finansal sürdürülebilirlik, çok genel olarak belirtmek gerekirse, seçilen ağırlıktaki finansman mekanizması kullanılarak elde edilen gelirlerle sağlık giderlerinin karşılanabilmesi anlamına gelmektedir.

Etkili bir biçimde işlemeyen sevk zinciri sistemi, finansman sisteminin maliyetlerini yükseltmekte, sonuçta da sistemin sürdürülebilirliğini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bir diğeri de serbest çalışanlar ile tarım kesiminde çalışanlardan prim toplanması konusunda güçlüklerle karşılaşılacağıdır. Dolayısıyla bu gruplar finansal sürdürülebilirlik açısından zorluk teşkil etmektedirler.

Bunun temel nedenlerini şu şekilde belirtmek mümkündür: 1) Sigortasız ve eksik sigortalı nüfusun varlığı, 2) farklı finansman rejimlerinin ve fayda paketlerinin varlığı ve 3) parçalı bir yapının varlığı.

Türkiye’de mevcut durumda insanlar; gelir durumu, ikamet yeri, sağlık hizmetlerinin bulunabilirliği, teminat paketi kapsamı, maliyet paylaşım düzenlemeleri ve organizasyonel bariyerler nedeniyle sağlık hizmetlerine erişmede problemler yaşayabilmektedir.

Hastalanıldığında veya ihtiyaç duyulduğunda sağlık hizmetlerinin alınması için bir arayışa girilmemesi veya hastaneye başvurulmamasının temel nedeni ödenebilirlik sorunu olmuştur.

GSS zorunlu olarak herkesi kapsıyorsa da (kapsam genişliği nüfusun tümü açısından tam ise de), GSS kapsamında uygulanan 1) temel teminat paketinin daraltılması ve 2) kullanıcı katkıları politikaları dolayısıyla bu kapsamın derinliği sığlaştırılmaktadır. Görüldüğü üzere, GSS kişilerin kapsanması bakımından evrensel ancak hizmetlerin ve maliyetlerin kapsanması noktasında evrensel değildir.

Sağlık özelinde verimliliği iki açıdan değerlendirmek olanaklıdır: Makro verimlilik ve mikro verimlilik. Makro verimlilik, GSYİH’den sağlık hizmetlerine ayrılan pay veya oran bağlamında ele alınırken; mikro verimlilik ise bir sağlık sisteminin mevcut kaynaklarını maksimum etki yaratacak şekilde kullanabilmeyi ifade etmektedir.

GSS’nin dört ana temelde maliyetleri sınırlayabileceği ve verimliliği sağlayabileceği belirtilebilir: İlk olarak, tek bir ulusal sosyal sağlık sigortası programının geliştirilmesi veya oluşturulması önemli düzeyde satın alma gücü ile yakından ilgilidir. Bu anlamda SGK, kamu ve özel hizmet sunucularının rekabet halinde hizmet vermek için birbirleri ile yarıştıkları tekel bir hizmet satın alıcı konumundadır. Bu tekelci pozisyon hizmet sağlayıcıları arasındaki rekabeti artırabilir. Dolayısıyla artan rekabet bir taraftan maliyetleri düşük düzeyde tutarken, diğer taraftan ise sağlık hizmetlerinde daha fazla verimliliğe ve yüksek kaliteye yol açabilir.

GSS’nin benimsenmesi ve uygulanmasının olası finansal maliyet artışları; 1) GSS’den önce sigortasız kesimin, GSS’nin yürürlüğe girmesi ile birlikte, sağlık hizmetleri kullanımının artması, 2) hesapların şeffaflaşması ve 3) sigortanın varlığının yol açtığı hasta ahlaki tehlike problemi.

GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar; 1) politik ortam, 2) ekonomik ortam ve işgücü piyasası, 3) paydaş çıkarlarının yönetimi ve 4) sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar. Bu konular üzerinde aşağıda kısaca durulmaktadır.

GSS’nin uygulanmaya başlaması zamanlama açısından bir talihsizlik olmuştur. Ekonomik krizin başlangıcı ile paralel bir uygulama süreci başlamıştır. Ekonomik kriz ortamlarında sosyal güvenlik sistemleri genellikle zayıflamaktadır. Bu zayıflamanın altında yatan temel neden ise işsizliğin artması ve kayıt dışı istihdamın artmasıdır. İşsizliğin artması bu dönemde iki nedenden dolayı olmaktadır. Birincisi bazı çalışanların kriz sebebiyle işten çıkarılmasıdır. İkincisi ise, ekonomik daralmadan dolayı tasarrufların daralması ve var olan tasarrufların da yeni istihdam alanları yaratacak yatırımlara yönlendirilmemesidir. İstihdamın azalması ve kayıt dışının artması ise çalışanların prim ödemelerine dayalı olan bir sosyal sağlık sigorta sisteminin erozyona uğraması anlamına gelmektedir.

Sosyal sigorta, göreceli olarak yaygın formal sektör ortamında daha iyi işleyen bir sistemdir. Çünkü formal sektör ortamında çalışanların gelirleri konusunda bir şüphe yoktur ve bu gelirlerden prim tahsil edilmesi de şeffaf ve kolaydır.

Zayıf mali durum ve işgücü piyasasındaki yapısal tutarsızlıklardan dolayı sağlık hizmetleri finansmanı çok çeşitli açılardan zarar görmektedir. Birinci olarak, Türkiye’nin genel refah düzeyi düşük olduğundan ve hakkaniyetli bir şekilde dağıtılmadığından, genel bütçe kaynaklarından sağlığa ayrılan kaynaklar yetersiz olmuş ve olacaktır da. İkinci olarak, sağlık sisteminin devlet harcamaları genel planlaması içindeki önceliği genellikle düşük düzeydedir ve eğitim ve askeri harcamaların da oldukça altındadır. Üçüncü olarak, regresif vergileme, dolaylı vergilere aşırı bağımlılık ve vergi kaçakçılığı finansman sisteminin sürdürülebilirliğini zorlamaktadır.

GSS’nin başarılı olabilmesi ağırlıklı olarak SDP ile öngörülen diğer reform bileşenlerinin de sağlıklı bir şekilde ele alınması ve gerçekleştirilmesi ile mümkündür. Örgütlenme modeli çerçevesinde sağlam bir birinci basamak sağlık hizmetleri (aile hekimliği) ve sevk sistemi uygulaması olmadan GSS’den beklenen faydaların hâsıl olması beklenmemelidir. GSS’nin sürdürülebilirliği önemli ölçüde bu iki uygulamanın rasyonel ve sağlıklı bir biçimde sistemde uygulanmasına ve entegre edilmesine bağlı olacaktır.

MEDikal ULAk kelimelerinin birleşmesinden oluşan MEDULA, GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

4) Özel sağlık sigortacılığında sigorta şirketleri lehine işleyebilen bir bilgi asimetrisinin varlığı ve bu bilgi açığı nedeniyle rasyonel risk değerlendirememe neticesinde giderler çok fazla olabilmektedir. Bu da özel sigorta şirketlerinin sağlık poliçelerine olan ilgilerini azaltabilmektedir.