03.07.1992 tarih ve 21273 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan 3816 sayılı Kanun, hiçbir sosyal güvenlik kurumunun güvencesi altında olmayan ve sağlık hizmetleri giderlerini karşılayacak durumda bulunmayan Türk vatandaşlarının bu giderlerini alabilmek için kullanılak belge aşağıdakilerden hangisidir?