Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmekle birlikte doküman hazırlanırken temel olarak aşağıdaki prensipleri dikkate alınmalıdır.
• Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde hazırlanmış olmalı.
• Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedaviler ile ilgili içermeli.
• Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri ve ilgili tarihi içermeli.
• Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla anlayabileceği şekilde hazırlanmış olmalı.
• Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve
sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı.
• Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belirtilmeli.