SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ Dersi HASTA GÜVENLİĞİ soru detayı:
SORU:
Kalite iyileştirme bağımlı yaklaşımlara göre yapılan tanımlar nelerdir?
CEVAP:
Bu yaklaşımlarda hataya neden olan süreçlere odaklanılır. Süreç temelli yaklaşımda tıbbi hata tanımı istenmeyen hasta sonuçlarını, zararla veya yaralanmayla sonuçlanmayan fakat hastayı risk altında tutan tüm olayları içerir. Hata; hastada herhangi bir zararla sonuçlanmayabilir, zamanında fark edilebilir, kısmi olarak önlenebilir ya da hastanın durumu tolere edebilmesi sonucu zarar vermeyebilir. Bu durum neredeyse hata (near miss) olarak tanımlanır.
Neredeyse Hata: Hastalık, yaralanma veya kazayla sonuçlanabilecek, bir istenmeyen durum olarak ayırt edilemeyen fakat şans eseri veya zamanında müdahale ile oluşmayan durum veya olaydır. Tam olacak iken gerçekleşmeyen hata olarak da tanımlanmaktadır. Örneğin; hastanın penisilin alerjisi olmasına rağmen penisilin uygulanması fakat reaksiyon oluşmaması, hekimin yanlış hastanın kaydına istem girdiğini fark eden hemşirenin ilaç istemini uygulamaması ve yanlışın düzeltilmesini sağlayarak hastaya doğru ilacı uygulaması ya da yanlış hastaya bir girişim yapılacak iken hastanın kimlik doğrulamasında yanlışın farkına varılıp girişim yapılmaması.