Araştırmaların ve kaza soruşturmalarının sonuçları emniyeti en fazla tehdit eden sistem unsurunun insan olduğunu göstermektedir.

Emniyetsiz eylemler yüzünden kaynaklanan sorunlar sisteme sadece emniyeti tehlikeye atarak zarar vermez. Uçuşların gecikmesine, uçuşa elverişlilik oranının, zamanında kalkış başarısının, gelirlerin ve hava aracı verimliliğinin düşmesine, işletim
maliyetlerinin ise artmasına neden olur.

Hatanın dört bileşeni vardır. Bunlar niyet (hedef yönelimi), eylem, sonuç ve bağlamdır.

Hedef yönelimli davranış ulaşılmak istenen son durumun ifade edilmesini ve bu yere
ulaşılabilmesi için kullanılacak yolların belirtilmesini kapsar.

Hata tanımına geri dönülürse bir emniyetsiz eylemin hata olup olmadığını anlamak
için şu soruların sorulması gerekir:
• Öngörülen eylemler hedef yönelimli miydi? Diğer bir deyişle, söz konusu eylem
niyetli bir davranış içeriyor muydu? Ulaşılmak istenen son durum ve buraya ulaşılabilmesi için kullanılacak yollar belirlendi mi?
• Eylemler planlandığı gibi mi gerçekleşti?
• Öngörüldüğü gibi gerçekleşen eylemler arzu edilen hedefe ulaştırdı mı?

Jens Rasmussen, üretim tesislerindeki otomasyonu kullanan teknik personelin eylemlerini modellemek amacıyla yaptığı çalışmada, eylemlerin 3 farklı performans seviyesinde gerçekleştiğini ileri sürmüştür (Rasmussen, 1983). Bunlar; beceri, kural ve bilgi temelli performans seviyeleridir.

Beceri temelli performans seviyesinde eylemleri otomatik olarak kontrol edilir çünkü defalarca yapılıp performansı kontrol edilip her seferinde düzeltildiği için bir süre sonra otomatik bir hâle gelmiştir. Bu nedenle bilinç düzeyi ve bilişsel süreçleri işe koşma seviyesi oldukça düşüktür. Eylemleri bu seçenekle şekillendiğinde üretilen çıktının (bir fikir, kelime ya da eylem gibi) farkında olunabilir fakat bunları üreten süreçlerin farkında olunmaz.

Örnek olarak, veri toplama, bunlara anlam yükleme, uzun süreli hafızadan bilgi çağırma, elde edilen tüm bu veri ve bilgilere yüklenen anlamları muhakeme etme, amaç belirleme, problem tanımlama, çözüm alternatifleri ve alternatifler arasından seçim ölçütleri tasarlama ve nihai kararı üretmek verilebilir.

İnsanların uzmanlığının genellikle kural temelli performans seviyesinde bulunduğu
belirtilmektedir.

Performans Seviyesi                          Hata Tipleri
Beceri Temelli Seviye                        Uygulama ve Hafıza Hataları
Kural Temelli Seviye                          Kural Temelli Yanılgı Hataları
Bilgi Temelli Seviye                           Bilgi Temelli Yanılgı Hataları

şeklinde eşleştirilir.

Uygulama ve hafıza hataları beceri temelli performans seviyesinde gerçekleşmektedir. Eylemde niyet vardır ve doğrudur fakat bu amaca götürecek eylem beklendiği başarıyı gösterememiştir.

Bir işte uzman olan kişilerin uygulama ve hafıza hataları yapma ihtimali daha fazladır. Söz konusu beceriyi yeni edinen kişiler bu tür hataları daha az yaparlar. Bir kazadan sonra “yılların teknisyeni” ya da “yılların kaptanı nasıl böyle bir hata yapar” sorusu
yadırganmamalıdır. Tecrübeli, zeki, sorumluluk sahibi, çalışkan ve dürüst insanlar da rahatlıkla hata yapabilirler.

Örnek olarak bir teknisyenin genel havacılık uçağına yakıt aldıktan sonra yakıt deposu kapağını kapatmayı unutması verilebilir.

Uçuşta motoru duran bir uçakta motor çalıştırma prosedürünün uygulanmasına rağmen motorun çalışmadığını düşünün. Pilotlar motoru çalıştırabilmek için yüksek bir irtifada olduklarını dikkate almadan motoru çalıştırmayı denemişler ve başarısız olmuşlardır. Bu kural temelli bir hataya örnektir.

Bilgi temelli yanılgılar insanlar için tamamen yeni olan durumlarda ortaya çıkarlar. Daha önceden hiç karşılaşılmamış, tecrübe edilmemiş, uzun süreli hafızada konuya ilişkin herhangi bir kural ya da prosedürün bulunamadığı, eğitimli olunmayan bir sorunla ya da durumla karşılaşıldığında yüksek bir bilinç düzeyine geçilerek eylemler bilgi temelli performans seviyesinde gerçekleşmeye başlar. Bu seviye hatalara son derece açıktır. Çünkü bu seviyedeki sonuçlar genellikle deneme-yanılma yoluyla elde edilir.

Başta pilotlar olmak üzere, havacılık çalışanlarının bilgi temelli performans seviyesindeki yeni ve karmaşık problemlerle karşı karşıya kalmalarını mümkün olduğunca önlemek amacıyla emniyeti tehdit edecek tüm önemli sorunlar önceden belirlenip bunlar karşısındaki karar başarısını artırmak için çeşitli prosedürler geliştirilmekte, çalışanlara öğretilmekte ve tekrar yoluyla otomatikleşmeleri sağlanmaktadır. Bu sayede çalışanlardan beklenen performans beceri ya da kural temelli seviyede kalmakta ve hatalara çok daha açık olan bilgi temelli seviyeden kaçınılmaktadır.

Tasarımdan ya da çalışandan kaynaklanan hatalar: Çalışandan kaynaklanan hatalar
bireysel olarak söz konusu havacılık çalışanının çeşitli bireysel faktörlerden kaynaklanarak yaptığı hatalardır. Aynı bağlam ve durumda başka bir çalışanın bu hatayı yapma olasılığı düşüktür. Tasarımdan kaynaklanan hatalar ise tasarımın bizzat kendisinin çalışanı hataya sürüklemesidir. Aynı bağlam ve durumda pek çok farklı çalışan aynı hatayı yapacaktır.

Yeni nesil hata yönetim yaklaşımları hatayı bir sebep değil sonuç olarak görür. Bu yaklaşımda insan hatası, örgütteki bazı emniyet sorunlarının varlığına işaret eden bir belirti olarak değerlendirilir.

Yeni nesil hata yönetim yaklaşımlarının varsayım ve özelliklerini aşağıdaki gibi özetlemek mümkündür:

• İnsanların hata yapma olasılıkları belirli bir noktaya kadar azaltılabilir ancak hata
payını tamamen ortadan kaldırmak mümkün değildir.

• Tek bir hataya aynı anda farklı faktörler sebep olabilir.

• İnsan hataları her seferinde olumsuz sonuçlar üretmezler.

• Farklı hata tiplerinin ortaya çıkma dinamikleri, yerleri, zamanları, bağlamları ve
dolayısıyla mücadele yöntemleri farklıdır.

• Yaptırımlar, cezalar, korkutma ve tehditler hata yönetiminde etkili araçlar değildirler.

• Emniyeti tehdit eden hatalar sadece üretim sürecinin en son halkasındaki faaliyetlerde çalışanlar (Teknisyenler, pilotlar, hava trafik kontrolörleri, yükleme
uzmanları, dispeçerler, ramp işçileri, ikram yükleyicileri gibi) tarafından yapılmazlar.

• Hata yönetiminde asıl kıymetli olan olaylara meydana geldikten sonra tepki vermek (reaktif yaklaşım) değil öneylemciliktir (proaktivite).

• Yeni nesil hata yönetim yaklaşımları hataların ortaya çıkma olasılıkları ve etkilerini azaltmanın yanı sıra hataların zamanında fark edilebilmesini ve görünür kılınmalarını amaçlamaktadır.

• Yeni nesil hata yönetim yaklaşımlarının amacı sistem içinde çalışan personelin bireysel performansı yerine örgütün performansını artırmaktır.

Reason bu modelini herhangi bir üretim sisteminin temel bileşenlerini dikkate alarak
geliştirmeye başlamıştır. Reason’a göre bu bileşenler; karar vericiler, emir komuta zincirindeki yetkili yöneticiler, üretim faaliyetleri ve bunların gerçekleştiği önkoşullar ile emniyeti artırmak için öngörülen tehlikelere (hazards) karşı geliştirilmiş tedbirlerdir.

Peynir dilimlerindeki delikler aslında farklı seviyelerde ortaya çıkan tehlikelere (hazards) işaret etmektedir. Bunlardan özellikle gizil olanlar başka tehlikeleri doğurmakta ve en sonunda ya insan hatası ya da ihlal ortaya çıkarak emniyeti tehlikeye atmaktadır.