Fiziksel fonksiyon bozuklukları (fiziksel engel), vücut yapı ve fonksiyonlarında meydana gelen bozukluklarla karakterizedir. Yani, bireyin fiziksel yapısında meydana gelen problemlerdir. Fiziksel fonksiyon bozukluğu, sıklıkla, bireyin bir veya birkaç uzvunun tamamen kaybı veya fonksiyon görmemesiyle karakterizedir. Fiziksel engel, beyin yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, ekstremite veya organ kayıpları gibi nedenlerle oluşabilmektedir. Kişi, meydana gelen sorunlar nedeniyle iş yaşantısına etkili katılım yapamaz, toplumsal katılımları istediği gibi gerçekleştiremez, dış görünüşü ile ilgili sorunlar ve kişilik problemleri yaşar. Dolayısıyla günlük aktivitelerde bağımsızlık, kendi kendine yeterlilik derecesi ve otonomi becerisi azalır, kısmi veya tam bir şekilde azalır veya tamamen kaybolur.

Şiddetli fiziksel engelli bireylerin en ciddi sorunları, hareket ve postür bozukluklarıdır. Bu durum, kas tonus bozukluklarına bağlı gelişebileceği gibi, kuvvet azlığı ve yanlış pozisyonlamalardan dolayı da görülebilmektedir. Şiddetli kasılmaları ve istemsiz hareketleri olan serebral palsili çocuklar, kol ve bacaklarda asimetrik güçsüzlük, kaslarda erime, kramplar, kaslarda seyirme, yorulma, konuşma ve yutma güçlüğü ile karakterize Amyotrofik Lateral Skleroz tanısı olan ve ciddi kas zayıflığı (kaslarda erime) ile karakterize kas hastaları örnek olarak verilebilir..

İkincil problem, engelli bireyin asıl sorunu olan motor ve hareket bozukluğu dışında gelişen vücut yapı ve sistemlerindeki bozukluktur. Bu sorunlar, var olan problemlere bağlı olarak ilerleyen dönemlerde meydana gelir. Bu sorunlar, bireyin hareket edebilme becerisini ciddi derecede etkiler, postürünü devam ettirebilmesini veya değiştirebilmesini engeller ve yaşam kalitesini ciddi derecede düşürür. Fiziksel engelli bireylerde rehabilitasyonun en önemli amaçlarından birisi de meydana gelebilecek ikincil sorunları en aza indirgemek ve önlemektir.

Postür ve hareket bozukluğu olan engelli bireylerde sıklıkla karşılaşılacak problemler aşağıda özetlenmiştir:

• Kontraktür ve deformiteler (şekil bozuklukları, yumuşak doku problemleri)

• Yumuşak doku hasarları

• Osteoporoz

• Üriner ve respiratuar (solunum) sistem enfeksiyonları

• Ağrı ve rahatsızlık hissi

• Heterotopik ossifikasyon (eklem çevresinde oluşan kemikleşmeler)

Şiddetli etkilenimli engelli bireylerde, sürekli ve ısrarlı bir şekilde aynı postürde durmak bir süre sonra şekil bozukluklarına neden olabilmektedir. Aynı pozisyonun ısrarlı devam ettirilmesi yumuşak dokunun kısalmasına neden olmaktadır.

Omurga eğrilikleri, ileri safhalarda hastanın solunum aktivitelerini de ciddi derecede etkileyebilmektedir. Bu nedenle gelişme riski taşıyan hastaların erken dönemden itibaren bilgilendirilmeleri ve desteklenmeleri büyük önem taşımaktadır.

Kalça çevresindeki kasların sürekli gergin veya spastik olması bir süre sonra kalça çıkığına neden olabilmektedir (tam çıkık veya yarı çıkık). Bu nedenledir ki pozisyonlama ve kas tonus düzenlemeleri, sürekli yatan veya sabit postürde duran hastalarda oldukça önemlidir. Benzer durum, bağımsız oturmayan hastalar veya bacaklarının asimetrik bir şekilde bir tarafa doğru yerleştirildiği ve “rüzgâr süpürdü (windsweeping)” denilen pozisyonda duran hastalar için de geçerlidir. Bu deformite, özellikle serebral palsi tanısı konmuş şiddetli etkilenimli çocuklarda görülmektedir. Alt ekstremiteler, sürekli tek tarafa dönük durur. Bu çocukların oturma, yatma ve ayakta durma pozisyonlarında ciddi sıkıntılar yaşanır. Uzun süre kalçanın tek tarafa doğru rotasyonu kalça çıkığına zemin hazırlayan önemli bir faktördür.

Postüral bozukluğu olan engelli bireylerde tercih edilen postüral uyumlar şu şekilde özetlenebilir:

• Omurga, gövde segmentleri arasında rotasyona uğramıştır.

• Gövde yana doğru bükülmüştür.

• Alt ekstremitelerde deviasyon (sapma açıları) vardır.

• Üst esktremitelerde adduksiyon ve fleksiyon vardır.

Hareketsizlik veya sürekli aynı pozisyonda durmak, eklem yapılarında kötüleşme ve bozukluklara neden olarak biyomekanik ve biyokimyasal değişikliklere yol açmaktadır. Doku adezyonları (yapışıklıkları), kartilaj dejenerasyonları (bozuklukları), ligament sertlikleri ve zayıflıkları, eklem çevresi sıvı içeriğinde azalma en belirgin değişimlerdir. Meydana gelen bu değişimlere kas ve deri de bir süre sonra uyum göstermektedir.

Şiddetli fiziksel engeli olan hastalarda gelişebilecek sorunları bilmek ve önlem almak oluşabilecek deformasyonları en aza indirgemek açısından oldukça önemlidir. İlgili sağlık personelinin kötü postür gelişimini önleyebilecek uygulamalar hakkında bilgi sahibi olması, hastayla ilgilenen bakımvereni bilgilendirmesi ve eğitmesi gerekmektedir. Çok şiddetli etkilenimli hastalarda, sadece pozisyonlamak yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda, doktor tarafından kasılmaları azaltabilecek içerikli ilaç önerileri olmaktadır. Baklofen ve botulinum toksin enjeksiyonları kasılması olan bireylerde sıklıkla yapılan medikal uygulamalardır.

Şiddetli deformasyonu ve kasılmaları/spazmları olan hastalarda ilk defa kullanılacak splint ve ortezlerde, aşırı direnç göstermemeye ve spazmı/ kasılması olan kasları aşırı derecede zorlamamaya dikkat edilmelidir. Böyle durumlarda mümkün olduğunca, öncelikle, gevşetme teknikleri kullanılarak gevşeme sağlandıktan sonra cihaz takılmalıdır. Aksi taktirde, doku yırtıkları veya tendon kopmaları söz konusu olabilir. Doku yırtıkları ayrıca, rutin aktiviteler sırasında da gelişebilmektedir. Hastanın banyo, kaldırma/taşıma aktiviteleri, soyunma-giyinme ve pozisyon değiştirme aktiviteleri sırasında da aşırı zorlamaya bağlı gelişebilmektedir.

Kırık gelişimi, ciddi derecede hareket ve postür bozukluğu olan hastalarda yaygın olmamakla birlikte, agresif yürütülen tedavi programları ve zorlamalar nedeniyle gelişebilmektedir. Kırıklar, sıklıkla, denge ve stabilite problemi olan hastalarda düşmeye bağlı gelişebilmektedir. Kırık, vücudun herhangi bir bölgesinde gelişebilmekle birlikte, özellikle, kalça çevresi kemiklerde ve üst ekstremitede (özellikle, dirsek çevresi ve el-el bileği kırıkları) daha yaygındır.

Bası yarası oluşumuna zemin hazırlayan faktörler aşağıda listelenmiştir:

1. Hareket etme güçlükleri: Hasta pozisyonunu değiştiremeyeceğinden sürekli aynı bölgeye uygulanan bası nedeniyle yara oluşumu için zemin hazırlanmaktadır. Özellikle, omurilik yaralanması olan hastalar ve çok yaşlı hastalarda ciddi bir risktir.

2. Kötü beslenme: Beslenme yetersizliği, derinin zayıf, parlak ve soluk görünmesine neden olur. Böyle durumlarda, deri lezyonları daha sık meydana gelebilmektedir.

3. Dolaşım problemleri: Dolaşım problemleri, o bölgenin yetersiz beslenmesine yol açmakta, bu da zayıf ve soluk renkli bir doku görünümüne neden olmaktadır.

4. Vücut sıvıları: Özellikle tekerlekli sandalye kullanıcılarında, vücut sıvıları ile basınç dağılımı arasında önemli bir ilişki vardır. Zayıf bireylerde, normal kilosu olan ve aşırı kilolu bireylere göre deri hasarı ve yara gelişim riski çok daha fazladır.

5. Duyusal kayıplar: Duyu kaybı olan hastalarda, rahatsızlık hissi olmadığından hastada pozisyon değişim ihtiyacı olmamaktadır. Bu da doku hasarını kolaylaştıran önemli bir etkendir.

6. Kabızlık: Ürin içeriğindeki kimyasallar ve dışkıya ait materyallerin yara oluşumunda önemli bir risk taşıdığı gözlenmiştir.

7. Vücut sıcaklığı: Vücut içerisinde her 1 derecelik sıcaklık artışı için %13’lük metabolik oran artışı söz konusudur. Yüksek metabolik oran, dokunun daha fazla beslenme ihtiyacına neden olmaktadır. Fakat, basıya maruz kalan dokuya yeterli kan akımı olmadığından dokunun beslenme ihtiyacı sağlanamayacak ve dolayısıyla, yara oluşumu için zemin hazırlanacaktır.

8. Kontraktür ve deformite: Vücutta meydana gelen şekil bozuklukları, hastanın pozisyonlanma ve pozisyonunu koruma güçlüklerine neden olacağından yara oluşum riskinde de artış görülmektedir.

Osteoporoz, hareketsiz yaşam tarzının en önemli komplikasyonlarındandır. Ayağa kalkma ve yürüme problemi olan hastalarda (özellikle, felçli ve çok yaşlı hastalarda) kemik mineral yoğunluğunda ciddi bir azalma meydana gelmekte ve bu da kemiklerin kırılganlığını ciddi derecede arttırmaktadır. Bu durum, menapoz dönemine giren kadın bireylerde çok daha ciddi boyutlarda yaşanabilmektedir. Şiddetli etkilenimli spastik serebral palsili çocuklarda da risk oldukça yüksektir. Serebral palsili çocuklarda kemik mineral yoğunluğu azalmıştır ve bu azalma, alt ekstremite kemik kırıkları ile birlikte gizlenir. Bununla birlikte, menapoza giren omurilik yaralanmalı kadın hastalarda ve multiple skleroz (MS) hastalarında da osteoporoz riski oldukça yüksektir. Multiple sklerozlu hastalarda steroid kullanımı da riski ciddi derecede arttırmaktadır.

Şiddetli engeli olan hastalarda enfeksiyon gelişme riski de oldukça yüksektir. Sıklıkla karşılaşılan enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Solunum yolu enfeksiyonları, ağır ve şiddetli etkilenimli engelli hastalarda oldukça ciddi bir durumdur ve sıklıkla olmasa da pnömoni ve ölüm nedenleri arasındadır. Solunum yolu enfeksiyonuna zemin hazırlayan faktörler, azalmış akciğer fonksiyonları ve aspirasyondur. Azalmış akciğer fonksiyonları, özellikle, geçirdiği hastalık veya travmadan kaynaklı solunum kaslarında felç ya da kuvvet azlığı yaşayan hastalarda oldukça yaygındır. Hastalar, derin solunum yapamaz ve sekresyon atılımını gerçekleştiremezler. Engelli bireyler, sıklıkla, bu durumun farkına geç varırlar. Birey, yatar pozisyona geçtiğinde bronşiollerdeki sekresyon hareketliliğine bağlı olarak öksürük refleksi uyarıldığında hasta durumun farkına varır.

Kabızlığı olan hastalarda sıklıkla karşılaşılan durumlar:

Ağrı ve rahatsızlık hissi, şiddetli ve kompleks etkilenimli engelli bireylerde oldukça yaygın bulgulardır ve sıklıkla birlikte görülür. Kas sertlikleri, eklem çıkıkları veya hafif şiddetteki doku hasarı, engelli bireylerde sıklıkla ağrıyla sonuçlanır. Hasta, pozisyon değiştirdiğinde, eklem gerginliği, doku yırtıkları veya hasarlanmaları nedeniyle ciddi sıkıntılar yaşar. Kas spazmları da ağrılı ve rahatsızlık vericidir ve bu durumlar, nörolojik etkilenimi olan hastalarda oldukça yaygındır. Uzun süre aynı pozisyonda kalmak, aktif pozisyon değişikliği yapamamak, yardımcı cihaz kullanmak (splint, atel, ortez, gibi) engelli bireyde rahatsızlık hissine neden olabilmektedir ve nadirende olsa ağrıyla birliktedir. Bu nedenle, yardımcı ekipman kullanan hastalarda sık sık kontrollerin yapılarak rahatsızlık oluşturan durumların ortadan giderilmesi hastanın rahatlığı bakımınan önemlidir. Ayrıca, sık sık hastanın pozisyonunu değiştirmek veya değiştirmesine yardımcı olmak da rahatsızlık hissinin giderilebilmesi için gereklidir.

Ağrı değerlendirmesinde sorgulanacak parametreler şu şekildedir:

Heterotopik ossifikasyon, yumuşak dokudaki kemikleşmelerdir. Özellikle büyük eklemler, omuzlar, dirsekler, kalça ve diz çevrelerinde görülür. Şiddetli travma sonrasında beyin veya omurilik yaralanması geçiren hastalarda yaygın olarak görülmektedir. Sıklıkla, X-Ray görüntülemelerinde tespit edilirler.

Şiddetli fiziksel engeli olan hastalarda yatma, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında sağlanan postural destekler, vücut segmentlerinin birbiri ile uyumunu sağlamak ve sürdürülmesine katkıda bulunmak, vücut üzerine binen yüklerin olumsuz etkilerinden korunmak, fonksiyonel postürü ve rahatlığı sağlamak için oldukça önemlidir.