İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi belge, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin bütününe de “tıbbi belgeleme” adı verilmektedir.

Tıbbi belgeler sağlık hizmetlerinin kısa sürede ve doğru bir biçimde planlı yürütülmesi için gereklidir.

Kağıt hasta dosyası, yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kağıdı boyutlarında, kenarlarında düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder.

Sağlık hizmetlerinde elde edilen verilerin temeli kişiye özel verilerden oluşmaktadır. Bunlar sosyoekonomik veriler, finansal veriler, hasta kimlik verileri ve klinik verilerdir.

• İsim
• Adres
• Doğum tarihi
• Aile
• Irk
• Cinsiyet
• Evlilik Durumu
• Meslek
• Gelir Kaynağı
• Etnik köken
• Eğitim
• İş durumu

• Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel muayene)
• Şikâyetleri
• Progres notları
• Doktor istemleri
• Ameliyat raporları
• Patoloji raporları
• Acil servis raporları
• Hemşire bakım planı
• Sosyal hizmet değerlendirmeleri
• Yardımcı hizmetler raporları
• Taburculuk özeti (Epikriz)
• Konsültasyon gibi gerek görülen diğer değerlendirme raporları

Hasta bakımının her aşamasında elde edilen veriler ve bunun sonucunda oluşan hasta kaydı hem
klinik hem de idari kararlarda etkili karar vermenin
temel unsurudur. Genel anlamda etkili karar verme
süreçleri şu aşamalardan oluşur. Bunlar:
• Problemin tanımlanması
• Veri toplama
• Alternatiflerin geliştirilmesi
• En iyi alternatifin seçilmesi
• Uygulama
• İzleme ve değerlendirme

• Veri parçalarının seçilmesi
• Kullanıcı dostu (user friendly) tasarım
• Fiziki bir tasarım oluşturma
• Üretim teknikleri

Veri denetimi veri alanı veya veri parçasının içerik olarak yanlış yerde bulunup bulunmadığını kontrol etmeye yarar. Veri denetimi için yapılan denetim basamakları ise:
• Biçim kontrolleri
• Yoğunluk kontrolleri
• Denetim sayıları
• Formların bilgisayar görüntüsünün tasarımı ve kontrolüdür.

Kayıt sınıflamada bilinen birkaç yöntemden birisi alfabetik tanımlama bir diğeri ise nümerik tanımlamadır.

Veri toplama kadar, toplanan bu verilerin taşıdığı nitelik ve veri kullanımındaki etkenler de son derece önemlidir. Bu etkenler uygunluk, organizasyon, güncellik ve geçerlilik, doğruluk, verinin tam
olması ve mali açıdan verimliliktir.

Uygunluk: Toplanan veri ile üretilen bilgi uygun olmalıdır. Bunun anlamı, örgütün bütün amaç ve ihtiyaçları ile ilgili verinin toplanması demektir.

Elektronik hasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır.
Bunlar:
• Sağlık hizmeti sunucuları arasındaki iletişim
• Akreditasyon ve lisans kararları
• Finansal kapasitenin değerlendirilmesi ve
hizmetlerin geri ödemesi
• Uzmanlık eğitimleri
• Bakım kalitesinin değerlendirilmesi

Genel olarak bir belgenin “arşiv belgesi” olabilmesi için bazı özellikleri taşıması gerekir. Bunlar;
• Söz konusu belgeye daha sonra ihtiyaç duyulacak olması,
• Önemli karar ya da işlemler için gerekli bir
belge olması,
• İlgili olduğu ülke, kurum, kişi ya da konu
ile ilgili uzun vadeli yükümlülükleri belgelemesi,
• Araştırmacıların kullanabilmesi,
• Oluşturulduğu alanda bilgi içeren tek veya
önemli bir kaynak özelliği taşıması,
• Herhangi bir alanda (siyaset, sanat, edebiyat, bilimsel vb.) değer taşıması.

Devlet Arşivleri, 
Şehir Arşivleri,Noter Arşivleri, 
Dini Arşivler,

Özel Arşivler, 
Ekonomik Arşivler,
İkonografik Arşivler

Folklor Arşivleri, 
İşitsel-Görsel Arşivler, 
Günlük Kullanılan Arşivler

• Hasta Bakım Hizmetlerinin Yönetimi
• Kalite İzleme Değerlendirme
• Finansal Geri Ödeme
• Yasal Meseleler
• Eğitim
• Araştırma
• Halk Sağlığı
• Planlama ve Pazarlama

Hastane bilgi sistemlerinin ana unsurları:
• Donanım,
• Yazılım,
• Network (ağ),
• İnsan gücü ve
• İzleme komitesidir.

• Günlük iş ve işlemlerin yönetimi,
• Rekabet edebilme stratejilerini planlama,
• Bilgi dağıtım kontrolü,
• Veri miktarının işlenmesi,
• Denetim, karar verme ve tıbbi amaçlar,
• Yenilikçi yönetim yaklaşımı sunma,
• Koordinasyon, planlama ve kontrol için
fonksiyonel bir araç sunmak için ihtiyaç duyulduğu söylenebilir.

• Entegre hastane bilgi yönetim sistemi,
• Laboratuar bilgi sistemi,
• Radyoloji bilgi sistemi,
• Her yerden tablet PC ile kablosuz erişimi
sağlayan mobilite sistemleri ve her noktada
işlev gören teknolojik alt yapı sistemleri,
• SMS, internet, web, wap, çağrı merkezi gibi
gelişmiş randevu sistemleri,
• RFID ve yüz tanıma gibi kişi tanıyan sistemleri gibi unsurlar bulunur.

Herhangi bir belgenin arşiv belgesi statüsünde olabilmesi için belgenin:
• İçerdiği bilgilere ileride gereksinim duyulacak olması;
• Oluşturulduğu kuruluşla ilgili önemli karar
ya da işlemleri içermesi;
• Araştırmacılara yardımcı olabilecek bilgiler
içermesi;
• İlgili olduğu alanda bilgi içeren tek kaynak
olması;
• Herhangi bir alanda değer taşıması gerekmektedir