Her problem kendi içerisinde kayıt edilmesinde kısaltması SOAP olan ve yine Dr. Weed tarafından sunulan yöntem kullanılır. SOAP’ın bileşenleri;
• Kişisel İzlenim veya Bulgular (Subjective Impression or Findings): Hasta veya hastanın yakınları tarafından aktarılan bilgiler.
• Nesnel İzlenim veya Bulgular (Objective Impression or Findings): test, ölçüm veya görüntüleme gibi yöntemler ile elde edilen
bilgiler.
• Değerlendirme (Assesment): yapılan tedavi ve müdahelerin etkilerinin ve hastanın durumunun incelenmesi, buna ek olarak
medikal profosyonellerin hastanın tedavi sürecindeki ilerleyişi hakkındaki değerlendirmeleri.
• Plan (Plan): Bir sonraki adımda ileti tanı ve tedavi için uygulanması planlanan aksiyonlar Bazı sağlık kurumları SOAP yöntemine
ek olarak iki adım daha eklemektedirler. Bu eklemeler özellikle büyük eğitim ve araştırma hastaneleri için kullanışlı bir kayıt yöntemidir. Bu adımlar;
• Hastanın Eğitilmesi (Education for Patient): Hastaya uygulanan adımlar ve hastalığı hakkında eğitim verilmesidir.
• Geri Bildirim (Response of Patient): Verilen eğitim ve uygulanan tedavi hakkında hastandan geri bildirim alınmasıdır.

Hasta dosyaları arşivinin, özellikle merkezî olduğu kurumlarda, diğer ünitelerle yoğun bir ilişkisi vardır. Fonksiyonel ilişkilerin yoğunluğu hastanenin hasta yükü ve yatak sayısının büyüklüğüne göre daha da artmaktadır. Doğru cevap A'dır.

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr.
Lawrence Weed tarafından sunulmuştur.Cevap: D şıkkıdır.

Kamu hastanelerinde yapılan tıbbi müdahalelerden kaynaklanın uyuşmazlıklarda ise durum farklıdır. Bu hastanelerde eğer hizmet kusuru olmuşsa idare aleyhine idare mahkemesinde dava açılır; idare, zararı tazmin ettikten sonra kusurlu sağlık personeline bunu yansıtabilir. Sağlık personelinin kişisel kusuru varsa idare bundan sorumlu olmadığından, sadece sağlık personeli aleyhine asliye hukuk mahkemesine başvurmak gerekir.

Elektronik belgelere ait saklama kriterleri diğer belge türleri ile aynıdır. Bunlar; idari, mali, hukuki ve tarihi kriterlerdir.

Eksik Dosyalar Bölümünde Tıbbi Sekreterin Görevleri:

• Hasta kabul ünitesinden gelen hasta dosyalarını zimmet karşılığı teslim almak.
• Teslim alınan bu dosyaları inceleyerek varsa dosyadaki eksik belgelerin tamamlanmasını sağlamak.
• Eksiklikleri tamamlanan dosyaları kodlama ve tıbbi istatistik bölümüne göndermek.
• Bu bölümde tamamlanmak için bekleyen dosyalar için eksik dosya fişi düzenleyerek vekil dosyalara (dosyanın izleme fişi ile takip edildiği geçici dosya) yerleştirmek ve bu dosyaları dosyalama ünitesindeki uygun rafa yerleştirmek.

Doğru cevap B'dir.

Merkezi hasta dosyaları arşiv sisteminin faydaları:

• Tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları daha düzenli tutulacaktır.
• Hastanede kullanılan formlara belli bir standart getirilecek, dolayısıyla çalışmalar daha rahatlıkla yapılabilecektir.
• Daha az personelle daha etkin bir hizmetin sunulmasını sağlayacaktır.
• Tıbbi karar verme sürecinde özellikle hekimlerin ihtiyaç duydukları bilgi ve belgeye daha kısa sürede ve daha kolay ulaşmasını sağlayacaktır. Bu şekilde, karar verme süreci kısalarak, hataların minimize edilmesi sağlanacaktır.
• Hastane maliyetlerinin düşmesine ve maliyet kontrolüne yardımcı olacaktır.
• Hastane yataklarının en etkin şekilde kullanılmasına katkı sağlayarak kapasite kullanım oranının yükselmesine dolayısıyla ortalama yatış süresinin kısalmasına etki edecektir.
• Hastaya daha önceki çeşitli sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ait bilgilerin birleştirilmesine zemin hazırlayacaktır.
• Hastanın önceki sağlık durumu ile ilgili bilgilere kolayca ulaşılacağından gereksiz tetkik yapılması
önlenecek ve masrafların azaltılmasını sağlayacaktır.

Doğru cevap C'dir.

Hasta mahremiyeti, hasta dosyaları arşivinin temel ögelerinden biri değildir. Doğru cevap E'dir.

Hasta Odaklı Standartlar aşağıda yer alan ifadelerden oluşur.
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Ülkemiz hastanelerinde ICD 10’un kullanımı, 1 Temmuz 2005 tarihi itibariyle zorunlu hale gelmiştir. Doğru yanıt C'dir.

Tıbbi kayıt, hastanın geçmiş ve şimdiki hastalığı, teşhis, tedavi ve son haline ilişkin bilgileri nitelikli bir düzende sunması için hasta taburcu edildikten sonra son halini alır ve toplanır. Bu son kayıt içinde yer alan bilgiler hasta bakımı ve yasal durumlar gibi birçok amaç için kullanıma hazır olmalıdır.

Hastanede ve birimlerinde oluşan tıbbi kayıtlar hastanenin fiziksel malı olarak kabul edilir. Fakat içerdiği bilgi hastaya ait verilerden oluştuğu için hasta ve yasal olarak yetkilendirdiği kişi/kurumlarca kurallar çerçevesinde kullanılabilmektedir. Bu kurallar ülkeden ülkeye farklılık gösterebilmektedir. Tıbbi kayıtlar zengin bilgi içerir ve bu nedenle çok sayıda kullanıcıya sahiptir. Tıbbi kayıtların kişisel ve kişisel olmayan olmak üzere iki büyük kullanım türü vardır.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması. Cevap: E şıkkıdır.

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Ceza Muhakemesi Kanunu'na göre, suçların soruşturma ve
kovuşturması sırasında Cumhuriyet savcısı, hâkim
veya mahkeme tarafından yazılı olarak istenilen
bilgilere on gün içinde cevap verilmesi zorunludur. Doğru cevap B seçeneğidir.

Güvenlik; Politikaların prosedürlerin ve güvenlik tedbirlerinin toplamıdır. Doğru cevap C'dir.

Veri toplamada en büyük maliyet personelin veri girişine, düzenlemesine, depolamasına ve bu süreci yönetmesine
ayırdığı zamandır. Bunun dışında veri toplamanın ve toplanan bu verinin saklanması için kullanılan teknolojinin de bir maliyeti vardır. Kısaca “fazla iyidir” felsefesi bu konuda maliyet etkili olmayacağı için geçerli değildir.