Sağlık hakkı ve sosyal güvenlik hakkı, farklı muhtevaları olan iki ayrı anayasal hak olmalarına karşılık bu iki hak birbirleri ile yakından ilişkili haklardır. Sosyal güvenlik hakkı, öncelikle hastalık riskinin gerçekleşmesinin sonuçlarına karşı kişilere emniyet sağlayan bir haktır. Sosyal güvenlik hakkının hayata geçmesi ile hastalanan insanlar, hastalık giderlerinin sosyal güvenlik sisteminden karşılanması sayesinde tedavi olma imkânını elde ederler; ayrıca tedavi süresince de gelir kesilmesine karşı gelir güvencesine kavuşturulurlar. Sağlık hakkının sosyal güvenlik hakkı ile ilişkisi Anayasa Mahkemesi kararlarında da vurgulanmıştır. Anayasa Mahkemesi, sağlık ve yaşama haklarının korunması bakımından sosyal güvenlik hakkının önemine işaret eden bir dizi karar vermiştir.

Genel sağlık sigortasının temel amacı, bütün vatandaşları adil ve eşit bir sistem içerisinde kapsayan bir sağlık sigortasına kavuşturmaktır. Genel sağlık sigortası; hastalıkların önlenmesi ve tedavi edilmesi sürecinde ihtiyaç duyulan bütün giderlerin karşılanması ve tedavi sürecinde kesilen ya da azalan gelirin karşılanması, telafi edilmesini hedef alan, kapsayıcılığı en geniş bir sosyal sigorta uygulamasıdır.

Genel sağlık sigortalısı olmak, kapsamda bulunan kimseler için hem bir hak hem de bir yükümlülüktür. Sigortalı olmaktan kaçınılamaz ve vazgeçilemez. GSS olma hakkı devredilemez. Genel sağlık sigortası, sosyal sigortanın temel ilkelerine göre kurulmuştur. Kanunla kimlerin sigortalı olacağı ve kimlerin sigortalı olmayacağı; yani şahıs bakımından genel sağlık sigortasının kapsamı kanunla belirlenmiştir.

• Genel sağlık sigortası, bütün vatandaşları kapsama alan bir sigortadır.
• Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini birlikte kapsama almıştır.
• 18 yaşından küçüklerin sigortalılık şartlarını yerine getirmiş olup olmamalarına bakılmaksızın genel sağlık sigortasından faydalanmaları sağlanır.
• Hizmet satın alma esasının benimsenmiştir.
• Sigorta sağlık yardımlarından faydalananlardan katkı payı alınır.
• Kısa ve uzun vadeli sigorta kolları bakımından sigortalı kavramı ayrı tespit edilmiş, genel sağlık sigortası bakımından sigortalı kavramı ise ayrıca düzenlenmiştir

5510 sayılı Kanun m.92/1'e göre; “Kısa ve uzun vadeli sigorta kapsamındaki kişilerin sigortalı ve genel sağlık sigortalısı olması, genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin ise genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Bu Kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak, vazgeçmek veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.” 

Genel sağlık sigortalısı durumunda olan kimselerin eşleri, çocukları ve geçindirmekle yükümlü bulunduğu ana-babası belirli şartlarla genel sağlık sigortasının bağımlısı sıfatı ile genel sağlık sigortalısı sayılırlar. 

Aşağıda sayılan kimseler ve bunların bağımlıları genel sağlık sigortalısı sayılmazlar:

• Sigortalılıkları askerlik süresince de devam edenler hariç olmak üzere askerlik görevini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar (m.6/1),
• Yedek subay okulu öğrencileri,
• Yabancı bir ülkede kurulu bir kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye gönderilen ve kendi ülkesinde sosyal sigortalı olduğunu belgeleyenler,
• İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı doldurmayanlar,
• Türkiye’de bağımsız çalışan ve yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sigortalı olduğunu belgeleyenler,
• Yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sürekli ikamet eden, o ülke vatandaşlığını iktisap etmiş ve sigortalı olan Türk vatandaşlarından Türk kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilenler,
• Türk vatandaşı olup da bulunduğu yabancı ülkede sigortalı olan ve kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde sözleşmeli olarak istihdam edilen kişiler,
• Ceza infaz kurumlarında tutuklu ve hükümlü olarak bulunanlar,
• Mütekabiliyet ilkesi dikkate alınmak şartıyla Türkiye’de bir yıldan az süreli ikamet eden yabancılar,
• 30/05/1978 tarihli ve 2147 sayılı ve 8/5/1985 tarihli ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan Türk vatandaşlarından Türkiye’de ikamet etmeyenler,
• Yurt dışında ikamet edip de Türkiye’de kendi adına ve hesabına çalışan Türk vatandaşlarından ikamet ettikleri ülke sosyal güvenlik sistemine tabi olduklarını ve sağlık ya da hastalık sigortası kapsamında sigortalı olduklarını belgeleyenler (m.60/III),
• Kamu idareleri, kanunla kurulan kurum ve kuruluşlar, kamu yararına faaliyet gösteren dernekler ile vergi muafiyeti tanınan vakıflar tarafından tam burs sağlanan ve Yükseköğretim Kurulu tarafından ayrılan kontenjanlar dâhilinde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler

GSS sigortalılığı m.4/a, b ve c kapsamındaki zorunlu sigortalılar bakımından bu niteliğin kaybedildiği tarihte sona erer. Zorunlu sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle sigortalılığı sona eren kimseler, genel sağlık sigortasından faydalanırlar
(m.67/4). Eğer bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar (m.67/4). Ayrıca işçi niteliğindeki sigortalılar (m.4/a) 4857 sayılı İş Kanunu’nda düzenlenmiş yıllık ücretli izin, analık izni ve bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam eder (m.67/son).

5510 sayılı Kanun’a göre Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır (m.64):
• Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
• Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
• Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,
• 63. maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.

Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Katılım payı ödenecek sağlık hizmetleri aşağıdaki şekilde belirlenmiş durumdadır (m.68):
• Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde,
• Vücut dışı protez ve ortezler,
• Ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda,
• Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri

Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları; prim ödemiş olmak, sevk zincirine uymak, sağlık kuruluşlarına başvurmak ve katılım payı ödemektir?

Kamu idarelerinin bünyesinde bulunan kurum hekimlikleri, sağlık ocakları, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve
aile planlaması merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, 112 acil sağlık hizmeti birimleri, üniversitelerin mediko-sosyal merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetleri hastaneleri, belediye poliklinikleri ve Sağlık Bakanlığı ile sözleşme yapmış aile hekimleri’dir.

Sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır (m.69):
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri,
• Kanunda belirlenen (m.75) afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri,
• Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
• Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçlerinin takılması, değiştirilmesi ve yenilenmesi gibi sağlık hizmetleri ile organ nakli,
• Kontrol muayeneleri,
• 1005 sayılı Kanun’a göre şeref aylığı alan kişiler; 3292 sayılı Kanun kapsamında vatani hizmet tertibinden aylık almakta olan kimseler, 2330 sayılı Kanun kapsamında nakdi tazminat ve aylık almakta olan kimseler, 2828 sayılı Kanun kapsamında koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanmakta olan kimseler; harp malullüğü aylığı almakta olan kimseler, Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık almakta olan kimseler,
• Vazife malulleri.
• Harp okulları ile fakülte ve yüksekokullarda, Milli Savunma Bakanlığı hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksekokulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi
tutulan adaylar,
• Polis Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile polis nasbedilmek üzere Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde polislik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı nam ve hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik
Komutanlığı nam ve hesabına okumaya devam edenler ile subay ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’na göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araçgereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.

Genel sağlık sigortasının işleyişine hakim olan ilkeler; sağlık hizmeti satın alma ilkesi, basamaklı hizmet sunumu ilkesi, hekim ve hastane seçme ilkesi ve katkı payı ödeme ilkesidir.

Genel sağlık sigortasında sağlık hizmeti sunucusunun yükümlülükleri; sır saklama, sunduğu sağlık hizmetleri ile ilgili belge tutma ve bilgi verme, başvuru sahibinin belgelerini kontrol etme ve kamusal denetime katlanma yükümlülükleridir.

Kurum sağlık hizmet sunucularını ve sağlık hizmet alıcılarını takip etmek ve denetlemekle yükümlüdür. Hizmet sunucuların tıbbi etik kurallarına uygun olarak hizmet sunmalarını, bu alanda sözleşme kanuna uygun hizmet sunmalarını kontrol etme yetki ve
sorumluluğu kurumdadır. Kurum genel sağlık sigortasından doğan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini zamanında ve usulüne uygun bir biçimde sigortalılara götürülmesinden birinci derece sorumlu durumdadır. Kurum; sigortalıların tescili, primlerin zamanında tahsili ve sağlık hizmet sunucuları ile yapılan sözleşmelerin izlenmesi ve sağlık hizmetlerin hizmet alıcısı sigortalılara mevzuata uygun ulaştırılmasından sorumludur.

Genel sağlık sigortası hizmet üretmekten vazgeçmiş ve piyasadan sağlık hizmeti sunucularından sözleşme yaparak sağlık hizmetinin satın alınması ilkesini benimsemiştir. Şu hâlde artık SGK’nin hastane ve eczaneleri olmayacak ve kurum bütün sağlık hizmetlerini piyasadan sözleşme yolu ile sigortalılara temin edecektir. Kanun’da bu husus “Bu Kanun’a göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun  olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır” (m.73/1) biçiminde ifade edilmektedir.

Kanun koyucu, bu sorumluluğu şu şekilde düzenlemiş bulunmaktadır: “Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir” (m.76/6).

Genel sağlık sigortasında kural olarak genel sağlık sigortalısının sorumluluğundan söz edilemez. Bu genel kuralın bir istisnası mevcuttur. Bu istisna da genel sağlık sigortasının çalışamaz olduğu, hasta olduğu ve çalışmaması gereken ayakta tedavi döneminde çalışabilir olduğuna dair rapor almadıkça çalışmaması gerekir. Çalışabilir olduğuna dair rapor almaksızın sigortalı işçi ne işyerinde ne de başka bir yerde çalışamaz.