Sağlık sigortası hastalanması durumunda bireyi karşı karşıya kalacağı maddi zararlara karşı koruyan özel ya da kamusal sigorta sistemidir. Sigortalılar mevcut sosyal güvenlik sisteminden yeterli hizmeti alamadıkları için, özel sağlık sigortası yaptırmaktadır. Özel sağlık sigortaları oluşan sağlık sorunlarına kapsamlı ve kaliteli hizmet alabilmeyi sağlayarak çözümler getirir. Sigortalılar diledikleri hastane, poliklinik, laboratuar ve doktor seçme özgürlüğüne sahiptir. Bu sigorta ile başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan rahatsızlıkların tedavisi için yapılan masraflar karşılanır. Sağlık sorunları yaşandığında ekonomik nedenlerden dolayı hem bireyin kendisi hem de yakınları bazen ödenmesi mümkün olmayan çok ciddi borçların içine girip ödemeler yapmak zorunda kalabilir. Böylesi bir durumdan çok düşük primler ödenerek kurtulmak özel sağlık sigortasıyla mümkündür. Ayrıca özel sağlık sigortası yapılarak sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamalarının azalmasına ve bu kurumlardan hizmet alanların daha rahat hizmet almalarına katkı sağlanmış da olur. Ayrıca, devletin sosyal yükümlülüğünün azalması açısından da faydalıdır. Bunlara ilave olarak işverenin özel sağlık sigortası yaptırması moral ve açısından, çalışanın sağlık problemlerinin en kısa sürede çözülerek işine biran evvel geri dönmesi açsından da faydalıdır.

Sigorta genel şartları ve varsa özel şartlar çerçevesinde, hastalık ya da kaza neticesinde sigortalının tedavi masraflarını ve varsa gündelik tazminatları, poliçede yazılı miktarlara kadar karşılamayı amaçlayan sağlık sigortalarında ferdi veya grup bazında teminat verilebilmektedir. Sağlık sigortası, belirlenmiş boyuttaki riskin paylaşılmasına ve önceden prim ödenmesine dayanır. Bu sistemde yer alan bireyler, gelecekte yüzyüze kalabilecekleri riskleri temin edebilmek için ödedikleri primlerle sistemi finanse etmektedir. Sağlık sigortası prim üretimine ilişkin ülkemiz açısından da son yıllarda yeterli olmasa da hızlı bir gelişme olduğunu söyleyebiliriz.

Türkiye’de özel sağlık sigortaları 1989-1991 döneminde hayat sigortası poliçelerine ek olarak verilen gündelik tazminat sigortaları ile başlamıştır. Daha sonra Avrupa Birliği ülkelerinde “Medical Expenses Insurance” olarak ifade edilen tedavi masrafları sigortasını karşılayacak yatarak veya ayaktaki tıbbi giderlerin temini için verilen teminatlar ile bugünkü halini almıştır.

Özel sağlık sigortalarına hastalık sigortası, kaza sigortası ya da işgöremezlik sigortası da denmektedir. Özel sağlık sigortaları sağlık problemleri olup da daha iyi ve özel hizmet almak isteyenlerin yayarlanabilecekleri bir uygulamadır. Bu sigorta belirlenen limitler, özel ve genel şartlar dahilinde, daha önceden sigorta poliçesinde belirtilen olasırisklere karşı sigortalıyı korur.

Özel sağlık sigortalarının amacı öngörülemeyen sağlık harcamaları ve gelir kaybını engellemeye çalışmaktır. Bu sigortaların uygulama şekilleri ve özellikleri ülkeden ülkeye değişiklik gösterse de bu sigortaların tamamında sosyal güvenlik sisteminin dolduramadığı boşlukları doldurmak ortak gayedir. Özel sağlık sigortası poliçesinde en önemli unsurlardan biri genel ve özel şartlardır. Sigorta yaptırılırken bu şartlar özenle incelenmeli ve kişiye en uygun poliçe seçilmelidir. Genel
şartlar bölümü tüm sigorta şirketleri içinde fazla farklılık göstermemesine rağmen özel şartlar bölümünde sunulan sigorta hizmetleri her sigorta şirketinde farklılık gösterir. Özel sağlık sigortaları, sigortalılarına diledikleri doktor veya sağlık kurumunda tedavi olma özgürlüğü tanır. Sigorta şirketi, sigorta poliçesinin kapsamına göre sigortalının geçirdiği herhangi bir hastalık ya da bir kaza sonucunda ortaya çıkan ayakta tedavi veya yatarak tedavilerine ait masrafları karşılamayı taahhüt eder. Üstelik bunu özel şartlarda belirtti ise yurtiçi ve yurtdışı dünyanın neresinde olursa olsun karşılar. Özel sağlık sigortaları yüksek meblağlı giderleri karşılayarak sigortalının en zor anında en büyük yardımcısı olur.

Sağlık sigortası yaptırmak için birden fazla kişinin bir araya gelerek grup oluşturmaları bireysel yapılacak sağlık sigortasına ödenecek primden daha az ödeme yapılması nedeniyle önemli bir avantaj sağlar. Grup sigortası yapılırken karşılaşılabilecek risklerin tespitinde grup içindeki bireyler, bu bireylerin varsa eş ve çocukları, cinsiyetleri, yaşları, sayıları, gelir seviyeleri, kuruluş olması halinde grubun sanayi branşı, geçmiş tazminat vaziyeti ve istatistiği gibi ölçütler dikkate alınır. Buna ilave olarak eğer gruba yeni bir birey katılmış ise sayısı ve durumu ile teminatın limitinin ne olacağı, kapsamı ile sigorta primlerinin işveren ve çalışan arasındaki bölüşümü gibi ölçütler de dikkate alınmalıdır.

Zorunlu grup sağlık sigortaları; İşveren tarafından primlerin tamamı ödenmek kaydıyla
çalışanlarının tamamı için özel sağlık sigortası yaptırılır. Ya da işveren çalışanları ile birlikte eş ve
çocukları da dahil ederek ve primlerin tamamını kendisi ödeyerek özel sağlık sigortası yaptırır.
Primin paylaşımlı olduğu grup sağlık sigortaları; İşverenin yıllık primin bir bölümünü ödediği ve
kalan bölümü ise çalışanın kendisinin karşıladığı sigorta türüdür.
Tamamıyla ihtiyari grup sağlık sigortaları; Herhangi bir iş yerinde çalışanların toplanarak 40-50 kişinin primlerini kendileri karşılamak suretiyle yaptırdıkları sigorta türüdür. Aslında bu sigorta türünde işveren primlerin ödenmesine karışmamaktadır. Ancak, işveren çalışanların maaşlarından prim tutarlarını keserek sigorta şirketine toplu olarak ödemesini yapabilir.
Yarı ihtiyari grup sağlık sigortaları; Bu sigorta ile işveren kendi çalışanlarının primlerini ödemekle yükümlüdür. Eğer çalışanlar isterse eş ve çocuklarının primlerini kendileri ödeyerek sigorta yaptırabilirler.

Karşılaşabileceği bir sağlık probleminde veya bir kaza sonucu yaralanma halinde ayakta ya da yatarak yapılacak hastane tedavi giderlerini, doktor muayenesi, röntgen, tahlil benzeri tanı ve ilaç giderlerini, küçük ya da büyük cerrahi müdahaleler için gereken harcamaların karşılanabilmesi için bireyin kendisi eş ve çocukları ile birlikte yaptırdığı sağlık sigortasıdır. Bireysel sağlık sigortası yaptıran sigortalı grup sigortalarında kişi başına düşen primlere oranla daha fazla tutarda yıllık prim öder. Bireysel sağlık sigortasında prim hesaplanırken, sigortalının yaş, cinsiyet, medeni durumu, teminatın kapsamı, mesleği, underwriting raporu vb. bilgiler dikkate alınır. Ancak bu şekilde riskler öngörülebilir.

Sağlık sigortası sektöründeki sigorta kuruluşları, portföylerindeki ürün yelpazesinde bireylerin gelir
seviyesi ne olursa olsun sigorta yapabileceği seçenekleri içeren paketler bulundurur. Primler rekabet koşullarına göre belirlenir. Teoride hasarın oluşmasının belli bir olasılığı vardır ve bu her poliçede bağımsızdır. Yıllık olarak düzenlenen poliçeler için primler; sigorta konusu olan bireylerin sahip oldukları risk derecelerine göre belirlenmektedir. Risk tanımlanırken istatistiksel doneler önemli katkılar sağlar. Ancak sigorta şirketleri kendi istatistiksel donelerinden yararlanarak fiyat tarifeleri oluşturdukları için farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Büyük portföylerde küçük sapmalar bile sigorta şirketini iflasa sürükleyebilir. Sigorta şirketleri primlerin hesabında, kendi anlayışları ve olanakları içinde tespit edecekleri kurallara göre hareket ettikleri ve hareket serbestilerini kendilerinin çizdiği serbest tarife rejimi uygulanmaktadır. Sigorta şirketlerinin tarifelerini oluştururken yapmış olduğu hesaplamalarda kendi istatistik donelerine ne kadar bağlı kaldıklarını sigorta denetleme kuruluşları inceler. Bundan dolayı herşeyden önce elde bulunan donelerin istatistik değer oluşturacak sayısal çoklukta olması arzu edilir.
Risk belirlemede objektif ve subjektif risk ayırımına özen gösterilmelidir. Bu riskler poliçe fiyatını
doğrudan belirleyen ya da etkileyen, çok önemli ayırıcı unsurlardır. Sigortanın fiyatını tespit eden en önemli faktör risk yönetimi ve değerlendirmelerin kalitesidir.

Yaş; Sigorta yaptırmak isteyen bireyin yaşı ne kadar büyük olursa o kadar dezavantajlı olacaktır.
Çünkü, yaşlılıkta hastalık riski daha yüksektir. Bu yüzden yaş göz önünde bulundurularak daha doğru bir ifade ile sigortaya giriş yaşına göre tarifeler derecelendirilir. Sigortalanacak birey için 50 yaşına kadar poliçede belirtilen tıbbi harcama teminatlarında ciddi anlamda farklılılar olmaz. Ancak, bu yaştan sonra poliçenin her yenilenme döneminde sigortalı bireyden tahsil edilecek prim oranları dikkate değer ölçüde artacaktır. Çünkü yaş ilerledikçe, tedavi süreleri ve tedavi masrafları da artmaktadır

Cinsiyet; Genellikle sağlık sigortalarında kadınlar erkeklere oranla daha sık tazminat talebinde
bulunmaktadır. Ayrıca kadınların erkeklere göre daha uzun ömürlü olduğu söylenebilir. Bu bağlamda kadınlar için yapılacak sağlık sigortalarında tahsil edilen prim oranı yüksek olmaktadır. Hayat sigortalarında ise erkeklere oranla daha düşüktür. Kadınların bu konuda daha yüksek risk grubuna girmeleri doğum ya da doğuma kadar geçen süreçten kaynaklanmamaktadır. Bu süreç doğal olduğundan riski etkilemez. Ancak, kadınların fiziksel ve biyolojik yapılarından yani teknik açıdan içsel faktörlerdeki değişikliklerden ve dışsal faktörlere daha fazla önem vermelerinden kaynaklanmaktadır. Kadınlar için risk 40 yaş sınırına kadar erkeklere oranla yüksek seyretmekte, bu yaştan sonra yavaş bir seyirle eşitlenmektedir. Daha önce bahsettiğimiz kadınların daha uzun yaşamaları nedeniyle uzayan bu süreçte karşılaşılacak hastalıklar riski artıracak bir etken olarak düşünülmelidir.

Sağlık Durumu ve Önceden Geçirilmiş Hastalıklar; Özel sağlık sigortası talebinde bulunan bir birey
için sigortacının ilk ilgilenmesi gereken konu sağlık geçmişi ve şu andaki sağlık durumunun ne olduğuna ilişkin bilgi edinmektir. Eğer sigortalanmak isteyen birey teklif tarihinde hasta ise teminat verilmesi mümkün değildir. Bu durum yanan bir işyerinin yangına karşı sigortalanması gibi yanlış bir durum olur. Bireyin daha önce geçirdiği hastalıkların da göz önünde bulundurularak teminat verilmesi sigortalı açısından olumlu olacaktır. Bu gibi durumlarda sağlık geçmişinde yer alan hastalıkların yapılacak sigorta dönemi için riski ağırlaştırıp ağırlaştırmadığına bakılmalıdır. Yani daha önce geçirilen gribal enfeksiyon ile tedavisi yapılmış, atlatılmış bile olsa tümörlerin sebep olduğu hastalıkların etkisi farklı olacaktır.
Çünkü bu tür hastalıklar daha öncesinden geçirilmişte olsa başka bir hastalığa zemin hazırlaması ve aynı hastalığın tekrarlanma olasılığı alınacak riski o ölçüde büyütmektedir. Sigorta şirketi tarafından bazı yorum farklılıklarına ve uyumsuzluklara sebebiyet vermemek açısından teklifnamelerin ekinde bulunan soru formlarında sigortalanacak bireyin sağlık geçmişine ilişkin hastalıkların detaylı olarak bilgisi istenmelidir.

Hastanede Tedavi ücretleri; En fazla uygulaması olan sağlık sigortasıdır. Eğer sigortalının tedavisi hastanede yapılacaksa buradaki giderlerin karşılanmasını temin eder. Genellikle 60, 90 ve 120 gün ile tedavi süresi sınırlandırılmıştır. Tazminat ödemeleri ile ilgili olarak;
• Herhangi bir üst sınır dikkate alınmadan yapılan tüm masrafların ödenmesi,
• Önceden ayarlanmış bir miktara kadar reel ödemelerin yapılması,
• Reel ödeme miktarını dikkate almadan daha önceden ayarlanmış bir miktarın ödenmesi şeklinde
bir gruplandırma yapabiliriz.

• Tek kişilik oda (suit oda hariç), yemek ve refakat masrafları,
• Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler ancak, yoğun bakım giderleri her bir vakada 90 gün ile
sınırlıdır.
• Hekim ücretlerinin yapılan işlemin TTB (Türk Tabipler Birliği) Asgari Fiyat Tarifesi’ndeki
karşılığının poliçede belirtilen katına kadar olan tutarından varsa iştirak oranı düşüldükten sonra
kalan kısmı, (TTB Asgari Fiyat Tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.)
• Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.),
• Tıbbi donanımın (kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
• Intravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,
• Hastanede tedavisi yapılmakta olup teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan
ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi, fizik tedavi, hekim vizitleri vb.
• Poliçede belirtilen limite kadar teminat kapsamındaki rahatsızlık nedeniyle yapılan kemoterapi
ve radyoterapi giderleri,
• Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri,
• Koroner anjiografi,
• Dializ masrafları,
• Sigortacı tarafindan önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek,
pankreas, karaciğer, kalp, akciğer) masraflarını kapsar.

• Doktor Muayene Teminatı; Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve/veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yaptırılacak muayenelere ait giderler, belgelenmesi
kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Türk Tabibler Birliği görüşü
doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol
muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış
kontrol muayene giderleri teminat dışındadır.
• Reçeteli İlaç Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlık nedeniyle hekim tarafından reçete
edilen Sağlık Bakanlığı’nca onaylı ilaç bedelleri, bir aylık tedavi dozu kadar; reçete ilişiğinde
fatura/kasa fişi, ilaç küpürü ibraz edilmesi kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı
dahilinde ödenir.
• Teşhis Yöntemleri Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi nedeniyle doktorun
gerekli gördüğü her türlü tahlil, tahlil teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ve röntgen, USG,
mamografi, sintigrafi, EKG, EKO, ultrasonografi, dopler, treadmill gibi teşhis yöntemleri
röntgen teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
• Fizik Tedavi Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için doktorun gerekli
gördüğü fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri, poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak
oranı dahilinde ödenir.

Teminat Dışı Kalan Haller
10 Ekim 1990 yürürlülük tarihi itibariyle sigorta genel şartları gereği aşağıdaki haller nedeniyle
sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
• Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç
kargaşalıklar,
• Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali hariç, sigortalının kendisini bile bile ağır bir
tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
• Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
• Nükleer riskler veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve
kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan
sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar,
• Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,
• Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller.

• Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan
sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar hariç olmak üzere,
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları
önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilmelidir.

Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça,
Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

• Sigorta ettirenin/sigortalının kötü niyeti varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay
içinde sözleşmeden cayabilir ve risk gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma
halinde sigortacı prime hak kazanır.
• Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir
ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği
takdirde sözleşme feshedilmiş olur.
• Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
• Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde risk; Sigortacı durumu öğrenmeden
önce, sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde ve bu ihbarın hüküm ifade etmesi
için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi
gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

TTBAÜT (Türk Tabipleri Asgari Ücret Tarifesi); Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak TC
sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir. Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer” in her il için ayrı olmak üzere genellikle yılda iki kez (1 Ocak-31 Haziran ve 1 Temmuz-31 Aralık) tıbbi enflasyonu göz önünde bulundurarak belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur. Aynı zamanda bu tarife doktorların yapmış oldukları müdahaleleri zorluk derecelerine göre puanlayan bir sonuç elde etmeye yarayan yöntemler düzenidir. Katsayılar ilden ile enflasyondaki farklara bağlı olarak değişebilir. TTB, illeri temel alarak bir puana karşılık gelen katsayı belirler. Örneğin; serum takılması 8 puan ya da apandist ameliyatı 75 puandır gibi. Her ne işlem yapıldıysa buna ilişkin doktor ücreti işlemin puanı ile işlemin yapıldığı ile ait TTB katsayısının çarpılması ve çıkan rakama KDV eklenmesi ile bulunur. Sağlık hizmetlerinde KDV için Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen oranlar esas alınmalıdır. 

Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özel şartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir. Bu da sigortacının, bilinen hastalıklar ve bunların etkileri için tazminat ödemek istememesinden kaynaklanır.

Underwriting Yöntem ve Prensipleri; Özel sağlık sigortaları, her ne kadar çeşitli yöntemlerle
yazılabilirse de hepsinde ortak olan bazı prensipler vardır. Bu prensipler;
• İstisna hükümleri genel ve standart niteliktedir,
• Risk kabulünde moratoryum (ertelenim) hükümleri uygulanır,
• Hastalık bildirim formu ve onun içindeki doğru bilgiler poliçenin ayrılmaz parçası olup
bağlayıcıdır.

Underwriting kriterleri; Bir ilke olarak, ferdi ve grup bazında düzenlenen sözleşmelerde, önceden var olan hastalıkların teminat dışında tutulması benimsenmiştir. Sigorta yapılırken sigorta yaptırmak isteyen birey ücretsiz olmak kaydıyla doktor muayenesi ve bazı tetkiklerden geçirilebilir. Bunun yanı sıra şartı olarak sadece bireyin beyanı da kabul edilebilir. Bireyin boyu, yaşı, kilosu ve sağlık durumu gibi etkenler sigortaya kabulde önemli rol oynar.
Kriterleri aşağıda dört başlıkta inceleyebiliriz;
• Standart kabul; Teklifin olduğu gibi koşulsuz kabulü,
• İstisna ile kabul; Teklifin hasar geçmişinde yer alan hastalıkların tekrarlama ya da başka
hastalıklara neden olma riski yüksek hastalıkları kapsam dışı bırakmak suretiyle kabulü,
• Prim artırılarak (sürprim) kabul; Bazı hastalıkların (ağırlaşmış riskler) nedeniyle ek prim
(sürprim) uygulaması ile teminata ilave edilmesi şeklinde kabulü,
• Ret; teklifin hastalık olduğu durumda (poliçe şartları gereği) ret edilmesidir.

Poliçe yenileme üç şekilde olabilir:
a. İsteğe bağlı yenileme; Yıllık poliçelerde, sigorta şirketi herhangi bir sebep öne sürerek poliçeyi
yenilemeyebilir.
b. Şartlı olarak yenileme; İlk kez poliçe yapılırken konulan şartlarda (örneğin; iş değişikliği gibi)
değişiklik olması durumunda sigorta şirketi poliçeyi yenilemeyebilir.
c. Garantili yenileme; Sigorta şirketi tarafından sağlık sigorta poliçesinin devamlı olarak
yenileneceğine dair verilen bir imtiyazdır. Ancak prim oranlarına ilişkin bir garanti söz konusu
değildir.

Sürprim uygulaması; Sağlık sigortası talebinde bulunan bireyden sigorta şirketinin poliçenin ilk
düzenlenme veya yenilenme döneminde daha fazla prim talep etmesidir. Muafiyet ve sürprim alım
kararları sigorta şirketleri arasında farlıklık gösterir. Sigorta şirketlerinin muafiyet alım kararı ülkemizde genellikle aynıdır. Ancak sigorta şirketlerinin risk kabul kriterleri dosyasında bulunan koşullara bağlı olarak bazı küçük farklılıklar görülebilmektedir. Ülkemizde sürprim uygulamaları açısından sigorta şirketleri arasında daha subjektif uygulamalardan bahsedilebilir. Ülkemizdeki sigorta şirketlerinin pek çoğu yaş ve kullanım açısından sürprim uygulasalar da risk sürprimi uygulamamaları sağlık sigortalılarının bu aynı işi gerçekleştiren topluluğa duydukları güven ve bakış açıları açısından yararlı bir gelişme olarak kabul edilebilir.

Risk sürprimi; Sağlık riskleri nedeniyle sigortalıdan alınır.
Kullanım sürprimi; Ayakta tedavi ya da yatarak tedavi kullanım oranlarının yüksekliği nedeniyle
alınır.
Yaş sürprimi; Sigortalının yaşının yüksekliği nedeniyle taşıyabileceği risk yüzünden alınır.
Hastalık sürprimi; Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin değerlendirilmesi sonucunda, bu risk/riskler için kişinin poliçe primine belli oranda ek prim ilave edilerek bu riskin teminat kapsamı içine alınmasıdır.
Tazminat sürprimi; Sigortalının poliçe döneminde oluşan tazminat toplamı nedeniyle yenileme
poliçesine ilave edilen primdir.

Türkiye açısından bakıldığında toplam yatak kapasitesinin büyük bir çoğunluğunun devlete ait olması, ülkemizde özel hastane hizmetlerinin yeteri kadar gelişmediğinin göstergesi sayılabilir. Eğer özel sağlık hizmeti verebilecek hastane sayısı ülke genelinde yaygınlaşabilseydi özel sağlık sigortası yaptıran bireylerin poliçeler ile alabilecekleri en kaliteli sağlık hizmetine ulaşmaları mümkün olabilecekti. Özel sağlık sigortalarında temel ilke gereği gerçekleşmiş riskler teminat altına alınamaz. Bu sebepten dolayı sigorta şirketleri sağlık sigortası poliçesini hazırlarken talepte bulunan bireyin tıbbi geçmişleri ve hali hazırdaki sağlık durumlarına ilişkin tam, detaylı ve doğru bilgileri edinmeleri gereklidir. Sigorta şirketleri geçmiş kayıtları bulunmayan sigortalılarının yazılı bilgilerine ulaşamamalarından dolayı pek çok suistimal ile yüzyüze gelmeleri mümkündür. Bunun sonucu olarak sigorta şirketleri daha fazla pazarlama yapma ya da tazminat ödeme konusunda pasif davranmaktadır. Sigorta şirketlerinin prim hesaplamalarında, reel hastalık oranı risk olasılıklarını dikkate almaları bir zorunluluktur. Ancak bunun için doğru ve tam istatistiki verilerin olması gereklidir. Ama ülkemiz bu açıdan yeterli gelişmeyi gösterememiştir. Bu nedenle istatistiki verilerin eksikliği prim hesaplamalarının yapılmasında güçlükler yaşanmasına neden olmaktadır. Bu eksikliği giderebilmek adına ülkemizdeki sigorta sektörü içinde yer alan şirketler kendi sigortalı portföylerini baz alarak istatistiki verileri depolayıp kullanmak zorundadırlar.

Bu sigorta tercih edilen her hangi bir ulaşım yolu ile yurt içinden yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatlerı sırasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan özel bir sigorta türüdür. Sigorta şirketi, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelebilecek bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi şartıyla, sigortalı bireye, poliçede belirtilen teminatları sağlar. Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için ülkemiz sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt dışından yapılan seyahatler için sigorta süresi ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an başlar yine ülke sınırları dışına çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt içinde yapılan seyahatlerde ise sigortanın süresinin başlangıcı ve bitişi sigorta poliçesinde belirtilir. Seyahat sağlık sigortasında belirtilen teminatlarla ilgili hizmetler sigorta şirketleri tarafından verilir. Seyahat sağlık sigortasında belirtilen
teminatlarla ilgili hizmetlerin verilmesi sigorta şirketi tarafından gerektiğinde hizmet satın alma
sözleşmeleri aracılığı ile asistan kişi/şirketlere devredilebilir. Seyahat sağlık sigortası satın alan birey,seyahate çıkmaktan vazgeçerse, poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce sigortacısına haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek şartıyla poliçesini iptal ettirebilir ve ödediği sigorta primini geri alabilir.

Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı; Sigortalının, ilgili poliçe kapsamında
aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi, hastane, ameliyat ve tedavi masrafları ile, ilgili doktorun yazdığı ilaçların masraflarını poliçe limitleri dahilinde öder.
Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla, en yakın sağlık kurum ve/veya kuruluşuna ulaşımını sağlar. Bulunulan sağlık kurum ve/veya kuruluşunda hastaya yapılacak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip bulunmuyorsa, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna uygun başka bir sağlık kurum ve/veya kuruluşuna naklini sağlamakla yükümlüdür.
Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamındaki hastalık veya yaralanma sonucu tıbbi bir merkezde yatarak operasyon gerektiren tedavisinin sona ermesini takiben taburcu olması durumunda, sigortalıyı tedavi eden doktor sigortalının seyahate devam edemeyeceğine ve ikametgâh adresine dönüş için asıl seyahatinde kullandığı taşıma aracını kullanamayacağına karar verirse, sigorta şirketi, sigortalıyı tedavi eden doktorun belirlediği ve sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla sigortalıyı poliçe koşulları çerçevesinde ikametgâh adresine nakli için gerekli giderleri karşılayacaktır.
Vefat eden sigortalının nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya
yaralanması sonucu vefatı halinde sigorta şirketi; cenazenin talep edilen adrese naklini temin eder ve oluşan masrafları öder.

Zaman Aşımı:Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar.

Herhangi bir talep halinde sigortacının tazminatı ödeme sorumluluğu ile sigortalının tazminat talep hakkı poliçenin koşullarına uymalarına bağlıdır.
Poliçe dahilinde talepte bulunan sigortalı;
• Zararı asgariye indirmek için tüm makul tedbirleri alır.
• Durumu sigorta şirketi ve/veya asistan kişi/şirkete en kısa zamanda bildirir. Şirketin onayını
alabilmek amacıyla, şirkete ulaşılamaması durumunda, sigortalı kendisine en yakın acil sağlık
kurum ve/veya kuruluşuna gidebilir. Bu durumda, sigortalı birey aldığı hizmetler ve durumu ile
ilgili bilgileri sigorta şirketine bildirir. Sigortalı olayı gösteren orjinal belge ve makbuzları
sigorta şirketine ibraz etmekle yükümlüdür.
• Sigorta şirketi hizmetin tam olarak verilebilmesi için gerekli tüm bilgi ve belgeleri (hastane
raporu, reçeteler, medikal tetkik raporları, makbuzlar, faturalar v.b.) temin eder.

Dolaylı ya da dolaysız olarak aşağıda belirtilen durumlardan doğabilecek olaylar sigorta kapsamı
dışındadır.
• Poliçe kapsamında talepte bulunan sigortalının hileli hareketleri,
• Sel, seylap, deprem, volkanik patlamalar, heyelan fırtına ve meteor düşmesi gibi doğal afetler
sonucu ortaya çıkan zararlar,
• Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç
kargaşalıklar,
• 3713 sayılıTerörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek
ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
• Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve
kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
• Silahlı kuvvetler veya güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekatı,
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile
ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
• Sigortalının kasıtlı hareketleri,
• Tıbbi reçete dışında alınan alkol, ilaçlar, zehirli maddeler uyuşturucular veya tıbbi ürünlerin
gönüllü tüketimi ile ortaya çıkan hastalıklar veya patolojik durumlar,
• Poliçenin geçerlilik tarihleri arasında, poliçe başlangıç tarihinden önce var olduğu, yetkili bir
doktor tarafından tespit edilen tıbbi bir durum veya bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan akut
kriz,
• Doğuştan olan hastalıklar (Gebelik esnasında oluşan veya genetik faktörlerden kaynaklanan
hastalıklar),
• İntihar veya intihar teşebbüsü,
• Akıl hastalıkları, psikolojik rahatsızlıklar, salgın hastalıklar,

• Aşağıdaki sporların yapılması: hangi türden olursa olsun her türlü yarış, ralli veya benzeri
denemeler, olta balıkçılığı dışında av faaliyetleri, tüplü ve serbest derin dalışlar, umumi yolcu
taşımacılığı yapmak amacıyla tasarlanmamış deniz araçlarıyla uluslararası sularda dolaşma,
binicilik, dağcılık, atış talimleri, boks, ne türden olursa olsun güreş sporları, dövüşme sanatları,
paraşütçülük, sıcak hava balonculuğu, serbest düşme, yamaç paraşütü ve genel olarak tehlikeli
olduğu bilinen her türlü spor veya eğlence faaliyeti,
• Spor federasyonları veya benzeri organizasyonlar tarafından düzenlenen yarışlara veya
turnuvalara katılma,
• Bununla ilgili bir teminat verilmesi konusunda açıkça mutabakata varılmadığı sürece kayak,
• Yolcu taşıma yetkisine sahip olmayan bir hava taşıtının ve helikopterlerin bir yolcu veya
mürettebat sıfatıyla kullanılması, motorsiklet kullanımı,
• Sigortanın kapsamına giren bir kaza neticesinde vuku bulmadığı taktirde suda boğulmalar,
Sigorta şirketleri belirttiğimiz yukarıdaki genel şartlara sigortalı aleyhine olmamak ve teminat
kapsamını daraltmamak kaydıyla özel şartlar uygulayabilir.